Sve što trebate znati o zdravstvenom osiguranju: Što nude police i tko plaća troškove liječenja COVID-19?

Prije nešto malo više od godine dana, točnije 22. ožujka 2020., u Hrvatskoj je zabilježen prvi slučaj zaraze virusom COVID-19 nakon čega su Nacionalni krizni stožer i Krizni stožer Ministarstva zdravstva pojačano pokrenuli provođenje preventivnih mjera kako bi se smanjio rizik širenja infekcije. Ubrzo je cijela zemlja otišla u lockdown, a zaštitne maske postale su svakodnevica baš kao i život uskraćen za druženja s obitelji i prijateljima. No, ono što je pozitivno u cijeloj priči jest činjenica da se u ovih godinu dana sve više govori o očuvanju zdravlja.

Pravilna prehrana, redovita tjelovježba, tehnike opuštanja, sve su to aspekti zdravlja o kojima se manje više svakodnevno priča. No neka pitanja ipak ostaju neodgovorena ili ljudi pak puno lutaju tražeći odgovore. Jedno takvo je pitanje zdravstvenog osiguranja. Česte su nedoumice oko toga što obavezno, a što dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje pokrivaju. Kako bismo vas proveli kroz šumu informacija, sastavili smo popis najčešćih dvojbi, pitanja i odgovora na jednom mjestu. Pa krenimo redom.

1. Dovoljno je imati obavezno osiguranje, dopunsko je nepotrebno?
Dopunsko zdravstveno osiguranje je dobrovoljno, a treba li vam ili ne, procijenit ćete sami. No dobro je znati da ako niste dopunski osigurani, neke stvari morate plaćati iz svog džepa. Tako, kako stoji na stranicama Središnjeg državnog portala, za zdravstvene usluge morate platiti najmanje 20 posto njihove cijene, ali ne manje od:

– za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije – 0,75 posto proračunske osnovice (25 kuna)
– specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite – 1,50 posto proračunske osnovice (50 kuna)
– za ortopedska i druga pomagala određena općim aktom HZZO-a – 1,50 posto proračunske osnovice (50 kuna)
– za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, kao i fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući – 0,75 posto proračunske osnovice (25 kuna po danu)
– za liječenje u drugim državama članicama Europske unije (EU) i trećim državama sukladno propisima EU-a, međunarodnom ugovoru, Direktivi 2011/24/EU, Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda, ako propisima EU-a, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno
– za troškove bolničke zdravstvene zaštite – 3,01 posto proračunske osnovice (100 kuna po danu)
– za dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe od 18 do 65 godina starosti – 30,07 posto proračunske osnovice (1.000 kuna)
– za dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe starije od 65 godina – 15,03 posto proračunske osnovice (500 kuna).

2. Moraju li osigurane osobe koje nemaju dopunsko plaćati testiranje i liječenje bolesti COVID-19?
Sva zdravstvena zaštita vezana za liječenje koronavirusa pokrivena je iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, što znači da su i oni koji nemaju dopunsko zdravstveno osiguranje u slučaju liječenja od koronavirusa oslobođeni od plaćanja participacije (sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite).

3. Dopunsko osiguranje mi se ne isplati, korisnije je starijima?
Većina ljudi barem jednom godišnje posjećuje liječnika opće prakse, stomatologa, ginekologa ili u ljekarni uzima lijek koji je propisao liječnik ili specijalist. Za svaku od tih usluga plaća se participaciju ako nemate dopunsko zdravstveno osiguranje. Dakle, dopunsko je zapravo nadopuna obveznog zdravstvenog osiguranja koju je isplativije imati nego nemati, osobito ako se nađete u situaciji da vam treba bolničko liječenje jer tada iznos participacije može dosegnuti i do nekoliko tisuća kuna.

Također, ako nemate dopunsko zdravstveno osiguranje, morate plaćati dio troškova zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (bivša participacija), osim za one usluge koje u cijelosti plaća Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Naime, ljudi koji nemaju dopunsko u primarnoj zdravstvenoj zaštiti obvezni su platiti 0,3 posto proračunske osnovice (što iznosi 10 kuna):

– za zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite obiteljske medicine, ginekologije i dentalne medicine te
– za izdavanje lijeka po receptu (tada se tih 10 kuna plaća u ljekarni).

4. Koja je razlika između dopunskog i dodatnog osiguranja?
Dopunskom i dodatnom osiguranju zajedničko je samo to što spadaju pod dobrovoljna zdravstvena osiguranja. Svaka sličnost tu prestaje jer se njihove namjene u potpunosti razlikuju. Dopunsko osiguranje zapravo je nadopuna obveznog zdravstvenog osiguranja.

Ono pokriva troškove svih vrsta doplata u obveznom zdravstvenom osiguranju bez ograničenja – od bolničkog i ambulantnog liječenja preko dijagnostičkih obrada u bolnici, ortopedskih pomagala i specijalističkih stomatoloških usluga, B listu lijekova pa sve do fizikalne rehabilitacije u kući i liječenja u inozemstvu.

Sklapanjem police dodatnog zdravstvenog osiguranja, osiguranici ostvaruju pravo na korištenje usluga specijalističkih pretraga, dijagnostičke obrade, laboratorijskih pretraga, sistematski pregled. Time izbjegavaju duge liste čekanja i nisu im potrebne uputnice kako bi obavili pretragu ili pregled. Svaki osiguranik može ugovoriti policu s pokrićima koja odgovaraju njegovim potrebama.

5. Kada i gdje se prijaviti na obvezno zdravstveno osiguranje nakon prekida radnog odnosa?
Nakon prestanka radnog odnosa (nebitno o razlogu prestanka radnog odnosa) potrebno se javiti u roku od 30 dana regionalnom uredu ili područnoj službi HZZO-a.

6. Kako se nakon završetka školovanja prijavljuje obvezno zdravstveno osiguranje?
Osoba koja prekine redovno školovanje, odnosno izgubi redovna učenička ili studentska prava, ostvaruje status u obveznom zdravstvenom osiguranju ako se prijavi HZZO-u u roku od 30 dana od gubitka redovnih studentskih prava.

Osoba koja završi redovno školovanje ostvaruje status u obveznom zdravstvenom osiguranju ako se javi HZZO-u u roku od 90 dana od dana isteka školske godine u kojoj je završila redovno školovanje prema propisima o redovitom školovanju u Republici Hrvatskoj ili drugoj državi članici, odnosno u roku od 30 dana od dana položenog završnog ispita.

7. Tko se može osigurati kao član obitelji?
Status osigurane osobe kao članovi obitelji mogu steći supružnik (bračni i izvanbračni, sukladno propisima o obiteljskim odnosima), djeca (rođena u braku, izvan braka ili posvojena), te druga djeca bez roditelja, ako ih osiguranik uzdržava. Status osigurane osobe kao članovi obitelji mogu steći i roditelji (otac, majka, očuh, maćeha i posvojitelj) ako su nesposobni za samostalan život i rad, nemaju sredstava za uzdržavanje i ako ih osiguranik uzdržava. Isto vrijedi i za unuke, djedove i bake.

Navedeni članovi obitelji osiguranika navedeno pravo stječu pod uvjetom da ga ne mogu ostvariti po nekoj drugoj osnovi osiguranja iz Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, te da imaju prebivalište, odnosno odobren stalni boravak u Republici Hrvatskoj, ako propisima Europske unije, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno.

8. Dodatno zdravstveno osiguranje je skupo, ugovaraju ga koji imaju viška novca
Cijena police dodatnog zdravstvenog osiguranja ovisi o ugovorenim pokrićima, no može se ugovoriti već za manje od sto kuna mjesečno. O tim troškovima ljudi obično ne razmišljaju dok kupuju cigarete ili odlaze na kavu. Kupnjom police dodatnog zdravstvenog osiguranja dobivamo uslugu iznad standarda obveznog zdravstvenog osiguranja.

9. Isplati li mi se uopće dodatno zdravstveno osiguranje ako sam dobrog zdravlja?
Ljudi koji imaju neku kroničnu bolest pri ugovaraju dodatnog zdravstvenog osiguranja zbog zdravstvenog stanja plaćat će skuplju premiju. Svakoj zdravoj osobi korisno je ugovoriti policu dodatnog zdravstvenog s pokrićima po njezinoj mjeri. Primjerice, žene mogu izabrati paket koji uključuje UZV preglede, dijagnostiku iz područja ginekologije i urologije, a neki paketi pokrivaju i troškove malih operacijskih zahvata, fizikalne terapije te kontrolnih pregleda i UZV-a za trudnice.

Polica dodatnog obično uključuje sistematski pregled koji je svakako pametno obaviti jednom godišnje, a dodatno pokriće specijalističkih pregleda i dijagnostike uvijek dobro dođe svakome tko želi izbjeći uputnice, liste čekanja i gužve.

10. Trebaju li djeca imati dopunsko i dodatno osiguranje?
Troškovi dopunskog zdravstvenog osiguranja za djecu do 18 godina podmiruju se iz državnog proračuna, tako da se za preglede djece kod liječnika, stomatologa ili u bolnici ne plaća participacija. Ipak, neke lijekove u ljekarni koje liječnik propiše djetetu treba nadoplatiti, pa je dobro znati da se i tome može doskočiti ugovaranjem posebne police koja pokriva upravo doplate za lijekove za djecu. Također, postoje police dodatnog osiguranja prilagođene za najmlađe, a koje uključuju pregled ortopeda, ultrazvuk kukova, pokretni laboratorij, ortopedska i druga medicinska pomagala te stomatološke usluge. I , naravno, sve bez čekanja i uputnica.

Ovaj sadržaj kreiran je u suradnji s UNIQA osiguranjem. Više o zdravstvenom osiguranju pročitajte ovdje.