Nekad je nužno odabrati stranu

Znanstvenik s Ekonomije objašnjava zašto nam je zdravstveni sustav neodrživ; nedostaje 250.000 ljudi

Telegramov Mladen Pleše razgovarao je s docentom Šimom Smolićem

FOTO: Borko Vukosav

Docent dr. Šime Smolić (34) diplomirao je i doktorirao na Ekonomskom fakultetu u Zagrebu na temu Makroekonomsko modeliranje čimbenika zdravstvene potrošnje. Na Katedri za makroekonomiju i gospodarski razvoj Ekonomskog fakulteta u Zagrebu, docent Smolić predaje Makroekonomiju, Gospodarstvo Hrvatske, Ekonomiku zdravstva i Ekonomiku obrazovanja.

Do sada je objavio veći broj znanstvenih radova, a glavna područja znanstvenog interesa su mu ekonomika zdravstva, zdravstvena potrošnja na mikro i makro razini, demografsko starenje i promjene u zdravlju, analiza mikropodataka za donošenje zdravstvenih politika, reforma zdravstva, makroekonomija, ekonomika starenja. Docent dr. Šime Smolčić bio je i na čelu Središnjeg povjerenstva za provođenje dubinske analize rashoda sustava zdravstva.

To je jedno od nekoliko Povjerenstava koja su provela Dubinsku analizu rashoda državnog proračuna i koja je utvrdila niz zanimljivih podataka. Primjerice, da su ukupni izdaci za zaposlene na razini opće države iznosili 2013. godine 39,1 milijardu kuna te da je visina rashoda za plaće, suprotno većinskom uvjerenju, komparativno visoka u odnosu na EU. Hrvatska ima relativno visok udio naknada zaposlenima na razini opće države, 12 posto BDP-a u 2013., a to je više od prosjeka EU.

Neočekivano veliki izdaci za takvu državu

Od zemalja koje imaju manje od 17.000 eura per capita, Hrvatska ima najveći udio izdataka za zaposlene na razini države u BDP-u. U analizi se ističe kako su ti izdaci u Hrvatskoj veći nego što bi se moglo očekivati s obzirom na stupanj razvijenosti zemlje. Također se upozorava da je trend kretanja izdataka za plaće suprotan kretanjima na razini EU. Udio naknada za zaposlene u BDP-u je na razini EU konstantno smanjivan od 2009. godine do 2013. kad dolazi na razinu iz 2008. godine od 10,6 posto BDP-a.

Ta je kontrakcija rashoda za nove zemlje članice EU-a bila puno snažnija i 2013. dolazi na razinu od 9,5 posto BDP-a. Hrvatska nije slijedila trendove većine zemalja EU pa je 2013. ta brojka dosegnula 12 posto BDP-a. Ukupni rashodi za zaposlene na razini opće države su u 2014. godini bili 24 posto veći od mase bruto plaća. Dodaci na plaće u državnim i javnim službama kreću se u rasponu od 5-180 posto, a proizlaze iz kolektivnih ugovora, pravilnika, uredbi ili sporazuma. U sustavu zdravstva dodaci na plaće iznose preko 33 posto ukupne bruto mase plaća.

Od 2015. godine docent dr. Šime Smolić voditelj je hrvatskog tima u međunarodnom znanstvenom projektu SHARE (The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) koji je temelj Europske longitudinalne studije o starenju i jedan od glavnih stupova Europskog istraživačkog prostora. Stoga nas je na početku razgovora zanimalo je li se promijenila situacija iz 2013. kad je istraživanje “Ekonomika starenja u Hrvatskoj” otkrilo da se naša zemlja ubraja se među deset zemalja s najstarijim stanovništvom na svijetu?

SMOLIĆ: Što se tiče položaja Hrvatske na ljestvici najstarijih zemalja i dalje smo među deset najstarijih, točnije svaki četvrti stanovnik Hrvatske je u 2015. godini imao 60 godina i više. Istraživanje „Ekonomika starenja u Hrvatskoj“ je zapravo bio pilot projekt kojim je započelo prvo znanstveno, longitudinalno istraživanje demografskog starenja u Hrvatskoj. Istraživanje ekonomskih, zdravstvenih i socijalnih posljedica starenja u dvogodišnjim intervalima nastavilo se studijom SHARE – Istraživanje o zdravlju, starenju i umirovljenju u Europi, a nedavno su po prvi puta objavljeni podaci za Hrvatsku. Hrvatska se SHARE studiji priključila u 6. valu 2015. godine, a trenutačno je u tijeku SHARE 7. val i to u 27 europskih zemalja i Izraelu.

TELEGRAM: Zbog čega je u nas, po vašem mišljenju, unatoč takvim podacima, očekivano trajanje života kraće od država članica EU za oko 3 godine, a u odnosu na najrazvijenije zemlje za 6 godina?

SMOLIĆ: Za odgovor na ovo pitanje potrebni su nam kvalitetni mikro podaci kojih u Hrvatskoj nema ili se tek sada počinju prikupljati. Takvi podaci su vrlo bitni kod evaluacije, primjerice, mjera zdravstvene politike i njihova učinka na produljenje i kvalitetu života. Jedan od razloga za takvu situaciju je relativno niži životni standard u Hrvatskoj u odnosu na razvijenije zemlje EU. Hrvatska je, naime, tek na 60% prosječnog životnog standarda u EU. Valja, također, istaknuti i ulogu zdravstvenog sustava koji je neefikasan u eliminaciji glavnih uzroka smrtnosti u Hrvatskoj – bolesti cirkulacijskog sustava i novotvorina, malignih bolest, koje su uzrok čak 75% smrtnih slučajeva.

S time su povezani i brojni preventivni programi koje bi trebalo redefinirati i čiju bi efikasnost također trebalo preispitati. Briga za dobro zdravlje odgovornost je i svakog pojedinca, a primjere neodgovornosti Hrvata prema zdravlju naći ćemo pregledom ljestvica potrošnje čistog alkohola ili duhanskih proizvoda gdje smo redovito pri vrhu. S niskim životnim standardom povezuje se i lošija prehrana stanovništva, nezaposlenost, socijalna isključenost, rizik od siromaštva, pa sve to, u kombinaciji s prethodno navedenim, može biti razlogom kraćem očekivanom trajanju života u Hrvatskoj.

TELEGRAM: Koji su razlozi da građani Hrvatske sve češće obolijevaju o karcinoma i tumora?

SMOLIĆ: Odgovor na ovo pitanje trebaju dati liječnici i epidemiolozi, a ja mogu samo nagađati o medicinskim razlozima. Porastu stope incidencije, broja novih slučajeva u populaciji, sigurno doprinosi učinkovitije otkrivanje novih slučajeva putem, primjerice, ciljanih pregleda. Porast je uzrokovan i starenjem stanovništva jer se većina novih slučajeva karcinoma pojavljuje u dobnim skupinama 65+. Izazov je za hrvatsko zdravstvo kako povećati stopu izlječenja, odnosno preživljavanja, a tu su ključni faktori točna i pravovremena dijagnoza bolesti koji tu stopu mogu povećati pa i dovesti do preokreta trendova”.

TELEGRAM: Jesu li realna predviđanja da će zbog vrlo stare dobne strukture stanovništva i niskoga fertiliteta do 2030. broj stanovnika pasti ispod četiri milijuna, a da bi do 2050. u Hrvatskoj moglo biti samo nešto više od tri milijuna Hrvata.

SMOLIĆ: Projekcije Eurostata govore da će 2030. godine Hrvatska imati oko 3,95 milijuna, a 2050. oko 3,67 milijuna stanovnika što je oko 87 posto trenutačnog broja stanovnika. Nema razloga da ne vjerujemo tim projekcijama. Nadalje, neke zemlje EU zabilježit će i veći apsolutni pad broja stanovnika nego Hrvatska. Po tim projekcijama Grčka bi 2050. trebala imati 82 posto stanovnika odnosu na trenutačno stanje, Bugarska 75 posto, a Litva tek 67 posto!

TELEGRAM: Ako se ostvare ta predviđanja onda će se još više povećati udio stanovnika iznad 65 godina, a to znači još veće opterećenje za zdravstveni i mirovinski sustav koji već sada gomilaju neizdrživo velike dugove?

SMOLIĆ: Tako je, udio starijih od 65 nastavit će se povećavati, kao i pritisak na mirovinski, zdravstveni te sustav socijalne skrbi. Da bi se ti sustavi stabilizirali, a već su sva tri poprilično poljuljana, potrebno je provesti reforme koje će povećati zaposlenost i proizvodnju. Trenutačni sustav financiranja mirovinskog i zdravstvenog sustava ponajprije ovise o uplatama zaposlenih. Nažalost, Hrvatska je zadnjih tri desetljeća zemlja visoke nezaposlenosti i stagnacije ukupnog broja zaposlenih, a ekonomija nam u velikoj mjeri ovisi o vanjskim čimbenicima.

TELEGRAM: U zapadnim državama smatra se da je gotovo nemoguće održavati sustav ako tri zaposlenika izdržavaju jednog umirovljenika. Kod nas je taj omjer puno gori pa 1,17 zaposlenik izdržavati jednog umirovljenika. Takav odnos je zapravo već u srednjem roku neizdrživ za državni proračun? Kako riješiti taj problem? Uvozom strane radne snage?

SMOLIĆ: I prema najnovijim podacima za ožujak 2017. godine taj omjer je oko 1,17, a to je već godinama neodrživo. Od svake kune isplaćene za mirovine samo oko 60 lipa prikupljeno je putem doprinosa, a razlika se nadoknađuje iz državnog proračuna. Problem se može ublažiti jedino povećanjem brojnika, odnosno porastom broja osiguranika koji uplaćuju doprinose. Nažalost, hrvatski političari bili su skloniji povećanju nazivnika, dakle broja umirovljenika, jer je to bilo puno lakše. No, pri tomu nisu razmišljali o dugotrajnim posljedicama takvih odluka. Nemam ništa protiv uvoza radne snage, ali tek pošto se iscrpe mogućnosti zapošljavanja radnika u zemlji. Mislim da se Ministarstvo rada i mirovinskoga sustava ravna po tom principu, ali i da je „strah od stranih radnika“ u Hrvatskoj iracionalan.

TELEGRAM: Porast broja starijih osoba, jednako tako žestoko pogađa i zdravstveni sustav, pa će se još više zaoštriti problem visokih troškova, a sve manjih uplata u zdravstveni sustav?

SMOLIĆ: Hrvatskoj se događa da sve veći broj starijeg stanovništva generira i veću potražnju za zdravstvenom zaštitom što nije ništa neobično i već je detaljno opisano u znanstvenoj literaturi. Ono na što Hrvatska još uvijek ne može računati na razini čitave populacije je takozvano zdravo starenje, idealna situacija u kojoj pojedinci većinu života provedu u dobrom zdravlju, bez opterećenja bolesti ili invalidnosti. U toj situaciji broj godina lošeg zdravlja je kratak i pomaknut pred sam kraj života. Ovakvi trendovi prisutni su u zemljama visokih dohodaka po stanovniku, visokog životnog standarda i mirovina. Ovdje vrijedi pravilo: više novaca, bolje zdravlje. Ne treba zanemariti ni pozitivne učinke edukacijskog sustava obrazovanja na zdravlje: obrazovanije nacije su u prosjeku i zdravije.

Prihodi zdravstvenog sustava u nas ovise najviše, oko 80 posto, o uplatama doprinosa obveznog zdravstvenog osiguranja, dok se ostatak namiruje sredstvima iz državnog proračuna koji se, nažalost, ne uplaćuju u cijelosti i u zakonom utvrđenom iznosu. Da bi se financijska slika hrvatskog zdravstva stabilizirala potrebno nam je dodatnih oko 250-300 tisuća zaposlenih, odnosno osiguranika, kako bi se prihodi u zdravstvenom sustavu povećali za oko 4 milijarde kuna. Uz dodatnih 1,5 milijardu iz državnog proračuna, za koliko je sada uskraćen proračun HZZO-a, sustav bi raspolagao sa otprilike 30 milijardi kuna i mogao bi se stabilizirati. Scenarij o značajnom rastu osiguranika nije izvjestan pa će se zdravstveni sustav i dalje oslanjati na financijske injekcije iz državnog proračuna, primjerice, kroz sanacije ili prihode od sudjelovanja korisnika zdravstvene zaštite. Država je sanirala zdravstvo 2013. s 2,9 milijardi kuna, a 2014. s 3,2 milijarde kuna”.

Analiza rashoda državnog proračuna

Inače, u već spomenutoj dubinskoj analizi rashoda državnog proračuna, u čijoj je izradi sudjelovao docent Smolić, ističe se da je visina izdataka za zdravstvo iz javnih izvora sredstava komparativno veća od prosjeka EU. Stoga ne čudi što se zdravstveni sustav u Hrvatskoj suočava s velikim jazom između dostupnih javnih sredstava i rashoda. Hrvatska, naime, troši znatno više od zemalja u regiji sa sličnom razinom bruto nacionalnog dohotka, ali postiže samo prosječne rezultate koji se očekuju od zemalja na njezinoj razini dohotka. Širina prava na zdravstveno osiguranje, niski omjer privatnih financijskih doprinosa i naslijeđe javno financiranog sustava sa slabim zahtjevima za povećanjem učinkovitosti, predstavljaju sve veće opterećenje za proračun. Ranije su reforme uglavnom bile usmjerene na mobilizaciju dodatnih financijskih sredstava te nisu bile dovoljno usmjerene na učinkovitost i kontrolu javnih rashoda za zdravstvo. U središtu sustava i dalje su bolnice u kojima troškovi plaća čine 60 posto ukupnih troškova.

U Analizi se upozorava kako u sustavu zdravstva ne postoji centralno mjesto upravljanja masom plaća, ali ni središnje kontrolno mjesto provođenja zakonskog okvira. Uočeno je također tumačenje prema kojem se plaćaju svi odrađeni sati prekovremenog rada bez obzira na tjedni, mjesečni ili godišnji propisani zakonski maksimum. Također, svi djelatnici HZZO-a imaju dodatak na plaću s osnove posebnih uvjeta rada između 4 i 10 posto, iako bi ih se trebalo izjednačiti s ostalim državnim službama. Više ne postoji ni osnova za isplaćivanje dodatka ili naknade za posebnu odgovornost liječnika, ali se i to još uvijek isplaćuje. U zdravstvenim ustanovama uređeni su i posebni koeficijenti za zdravstvene radnike koji imaju znanstveni stupanj dr. sc. i mr. sc. pa se tim radnicima dva puta obračunava dodatak na znanstveni stupanj.

U Analizi se skreće pozornost na potrebu uvođenja više razine transparentnosti oko odobravanja i potrošnje posebno skupih lijekova. U 2013. na listi su se nalazila 62 lijeka, a očekuje se njihov daljnji porast. Ta stavka koja zadnjih godina bilježi značajan rast potrošnje i udjela u ukupnoj potrošnji lijekova, više od 10 posto u 2013., ne podliježe procedurama javnog nadmetanja. Broj i kategorije stanovnika kojima se polica dopunskog zdravstvenog osiguranja (DZO-a) pokriva iz proračunskih sredstava je visok, pa se stoga postavlja upitnost sustava participacije kao takozvanog “čuvara“ sustava od nepotrebne potražnje.

Visina participacije je također niska i kreće se od 10 kuna za preventivu i lijekove, kod kojih se bilježi konstanti porast i u volumenu i iznosima, 25 kuna za specijalističko-konzilijarne usluge, te fizikalnu medicinu, do 100 kuna za troškove bolničke zaštite. Usluge ambulantnih jedinica ili dnevnih bolnica gotovo se ne koriste, a njihovom većom upotrebom mogle bi se ostvariti potencijalno značajne proračunske uštede. Međunarodni protokoli ističu korist od ambulantnog obavljanja pojedinih kirurških zahvata čime se ostvaruju velike uštede. Iz podataka za ostale zemlje vidi se da su se zahvaljujući ambulantnom obavljanju tih operacija, njihovi jedinični troškovi smanjili za približno 30 do 70 posto.

TELEGRAM: Nakon svih tih podataka logičnim se nameće pitanje kako spriječiti kolaps zdravstvenog sustava? Smanjenjem broja bolnica, povećanjem participacije u troškovima za liječenje i lijekove, širenjem privatnog sektora?

SMOLIĆ: Kolaps možda nije primjerena riječ za sustav u cjelini, ali ako se pogleda stanje u nekim našim bolnicama ili odjelima pojedinih bolnica, onda je to savršen opis. Problemi zdravstva su brojni pa tako ne postoji jedinstven odgovor na pitanje kako spriječiti njegov kolaps. Brojna su područja koja je potrebno urediti, a namjerno koristim glagol „urediti“ umjesto „reformirati“ jer je naš sustav zdravstva poprilično neprohodan i kaotičan, premrežen različitim interesnim skupinama, neracionalan i poprilično netransparentan. Povjerenstvo za dubinsku analizu sustava zdravstva, kojem sam bio na čelu, iznijelo je zaključke o netransparentnom upravljanju plaćama i ljudskim resursima u zdravstvu, mogućnosti dodatnih ušteda na lijekovima, neefikasnom sustavu participacija, potrebi redefiniranja košarice zdravstvenih usluga, problematici utvrđivanja cijena zdravstvenih usluga…

Izravna posljedica nedostatka novca je racionalizacija potrošnje i realno smanjenje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Hrvatska je recimo premala zemlja da bi imala 60 bolnica i tu bi se mogle postići neke uštede, ali ne kratkoročno. Participacija već postoji, samo je pitanje koliko je ona uspješna u kontroli nepotrebne zdravstvene potražnje, dok su njeni financijski efekti skromni. Uštede se mogu postići boljom kontrolom i odnosom prema potrošnji lijekova. Veliki dio lijekova na recept se ne iskoristi, a jedan dio propisanih lijekova je neučinkovit ili čak nepotreban. Hrvatska je posljednjih nekoliko godina zabilježila značajan rast izdataka za posebno skupe lijekove, međutim pitanje je može li naš zdravstveni sustav izdržati taj trend. Prema dosadašnjem iskustvu, mjere za smanjenje rashoda zdravstvenog sustava nisu bile uspješne, stoga će se vrlo vjerojatno oslonac naći u nekoj od mjera za povećanje prihoda.

TELEGRAM: A jačanje konkurencije i privatnog sektora?

SMOLIĆ: Privatni zdravstveni sektor treba razvijati, no već sam u svojim ranijim tekstovima spominjao da to ne smije biti na „leđima“ javnog zdravstva. Smatram kako postoji prostor za povećanje udjela privatnog zdravstva jer je utjecaj javnog zdravstva u Hrvatskoj jedan od najvećih u EU.

TELEGRAM: Građani Hrvatske troše golem novac, primjerice, na mobitele, a nije im problem platiti 10 kuna za nekoliko tramvajskih stranica. No, odbijaju sudjelovati u većem iznosu u pokrivanju troškova svog liječenja?

SMOLIĆ: Građani na razne načine svakodnevno sudjeluju u financiranju zdravstva iako toga možda nisu svjesni jer se zdravstvena zaštita financira i iz poreznih prihoda. Dio problema krije se u našem mentalitetu, percepciji i odnosu prema vlastitom zdravlju, ali i to se može poboljšati zdravstvenim odgojem od najranije dobi. Generalno gledajući, ipak postoji želja korisnika za plaćanjem kvalitetne zdravstvene usluge i tu činjenicu bi nositelji zdravstvene politike trebali iskoristiti. S druge strane, razumijem dio aktivnih osiguranika koji izdvajaju velike iznose za obvezno zdravstveno osiguranje, ali se zbog predugog čekanja i potencijalno niže kvalitete usluge okreću privatnom sektoru.

TELEGRAM: Usporedno sa starenjem stanovništva dolazi i do njegovog siromašenja. Kakva je situacija u Hrvatskoj? Koji su slojevi stanovništva najviše ugroženi?

SMOLIĆ: Općenito, osobe starije životne dobi, 65+, u većem su riziku od siromaštva i socijalne isključenosti, a u Hrvatskoj je taj broj 2015. dosegnuo brojku od 31,9 posto. Najveći broj umirovljenika u Hrvatskoj ima mirovine nedostatne za pokrivanje osnovnih životnih potreba. Demografi već godinama upozoravaju na porast broja samačkih kućanstava u kojima žive starije osobe. Te osobe često ne uspiju dobiti odgovarajuću zdravstvenu skrb, a situacija je posebno teška kod dugotrajne zdravstvene skrbi za osobe koje se dugoročno ne mogu brinuti same o sebi, a takvih će u Hrvatskoj biti sve više. Više o zdravlju, starenju i umirovljenju u Hrvatskoj saznat ćemo iz znanstvene studije SHARE koja će se u Hrvatskoj i ostalim zemljama EU provoditi barem do 2024. godine. To istraživanje treba služiti kao podloga za donošenje mjera zdravstvene, socijalne, mirovinske, ekonomske politike, dakle, mjera temeljenih na dokazima, a ne, kako to kod nas često biva, na nečijim mišljenjima.