Rak debelog crijeva: uzroci, simptomi, liječenje i prevencija
Ako se na vrijeme otkrije, rak debelog crijeva izlječiv je u 9 od 10 osoba
Tekst je revidirao prim. dr. sc. Hrvoje Iveković, dr. med., specijalist internist, subspecijalist gastroenterologije i hepatologije, Centar za ekspertnu medicinu
Što je rak debelog crijeva?
Rak debelog crijeva je vrsta raka koji se razvija u debelom crijevu, i obično počinje kao benigni polip na unutarnjoj površini (sluznici) crijeva. Rak (karcinom) debelog crijeva nastaje kada se stanice sluznice debelog crijeva počnu nekontrolirano dijeliti i rasti, što dovodi do stvaranja tumora. U većini slučajeva, rak debelog crijeva započinje kao mali benigni polip, koji se razvija na unutarnjoj površini crijeva. Ovi polipi su u početku bezopasni, ali ako se ne uklone, mogu postati zloćudni. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, rak debelog crijeva je najčešći novodijagnosticirani rak u našoj zemlji, s više od 3600 novih slučajeva godišnje, a ujedno i drugi najčešći uzrok smrti od raka (iza raka pluća) s 2079 umrlih u 2020. godini.
Ipak postoji i dobra vijest. Naime, preventivnim pregledima poput testa skrivenog krvarenja u stolici i/ili upućivanjem na kolonoskopski pregled, moguće je pravodobno otkriti rak debelog crijeva i time unaprijediti preživljenje bolesnika. Još važnije od toga, kolonoskopijom je moguće otkriti i ukloniti prekancerozne promjene (polipe) na sluznici debelog crijeva, i tako spriječiti u potpunosti pojavnost ove zloćudne bolesti”, kaže prim. dr. sc. Hrvoje Iveković te dodaje: “Tako, primjerice, stopa preživljavanja u pet godina za pacijente s rano otkrivenim karcinomom debelog crijeva (stadij I) iznosi oko 90%, dok se kod pacijenata s metastazama u drugim organima (stadij IV) ta stopa smanjuje na oko 14%. Imajući na umu ove činjenice, od 2007. godine, u našoj zemlji provodi se Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva, kojemu je cilj smanjiti pojavnost i pobol od ove opake bolesti.”
Rizični čimbenici za razvoj raka debelog crijeva
Danas se zna da postoje određeni čimbenici rizika koji mogu povećati šansu razvoja raka debelog crijeva, koji uključuju:
- dob: rak debelog crijeva može se dijagnosticirati u bilo kojoj dobi. Iako su stope raka debelog crijeva kod mlađih od 50 godina u porastu, većina ljudi s rakom debelog crijeva starija je od 50 godina
- osobna povijest kolorektalnog karcinoma ili polipa: ako ste već imali rak debelog crijeva ili nekancerozne polipe debelog crijeva, imate veći rizik od raka debelog crijeva u budućnosti.
- upalne bolesti crijeva: kronične upalne bolesti debelog crijeva, poput ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, mogu povećati rizik od raka debelog crijeva
- nasljedni sindromi koji povećavaju rizik od raka debelog crijeva: neke mutacije gena koje se prenose u obitelji mogu značajno povećati rizik od raka debelog crijeva. Samo mali postotak karcinoma debelog crijeva povezan je s naslijeđenim genima. Najčešći nasljedni sindromi koji povećavaju rizik od raka debelog crijeva su obiteljska adenomatozna polipoza i Lynchov sindrom, koji je također poznat kao nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom
- obiteljska povijest raka debelog crijeva: veća je vjerojatnost za razvoj raka debelog crijeva ako imate krvnog srodnika koji je imao tu bolest. Ako više od jednog člana obitelji ima rak debelog crijeva ili rektalni rak, rizik je još veći
- dijeta s malo vlakana i puno masnoća: rak debelog crijeva i rak rektuma mogu biti povezani s tipičnom zapadnjačkom prehranom koja je siromašna vlaknima, a bogata mastima i kalorijama. Neke su studije otkrile povećan rizik od raka debelog crijeva kod ljudi koji jedu hranu bogatu crvenim mesom i prerađenim mesom.
- sjedilački način života: ljudi koji su neaktivni imaju veću vjerojatnost da obole od raka debelog crijeva. Studije su pokazale da redovita tjelesna aktivnost može smanjiti rizik od raka debelog crijeva za 20 do 25 posto
- dijabetes: osobe sa šećernom bolešću ili inzulinskom rezistencijom imaju povećan rizik od raka debelog crijeva
- pretilost: ljudi koji su pretili imaju povećani rizik od raka debelog crijeva i povećani rizik od smrti od raka debelog crijeva u usporedbi s ljudima koji imaju uravnoteženu tjelesnu težinu
- pušenje: ljudi koji puše mogu imati povećan rizik od raka debelog crijeva. Studije su pokazale i to da žene koje puše imaju veći rizik od razvoja raka debelog crijeva
- alkohol: pretjerano konzumiranje alkohola povećava rizik od raka debelog crijeva
- terapija zračenjem koja se koristi u liječenju raka: terapija zračenjem usmjerena na abdomen za liječenje ranijih karcinoma povećava rizik od raka debelog crijeva
Patogeneza raka debelog crijeva ili kako “raste” rak
U uvodu je spomenuto da rak debelog crijeva nastaje u sluznici debelog crijeva. Kada se “poklope” genetski i ostali čimbenici rizika, dolazi do promjena na mikroskopskoj razini, odnosno jedna ili više stanica sluznice debelog crijeva počinju mutirati. Ova promjena se odnosi na umnožavanje tih stanica i stvaranje prekanceroznih promjena, koje je moguće vidjeti golim okom prilikom kolonoskopije, kako izrasline na sluznici koje nazivamo polipi. Polipi (adenomi) s vremenom mogu postati kancerozni, i smatra se da je potrebno od 7 do 10 godina da se rak formira u polipu debelog crijeva. Ovaj patogenetski proces nazivamo “adenom – karcinom sekvenca”, i u pravilu, kako se radi o malim promjenama, prolazi bez simptoma (asimptomatska faza bolesti). Iako svi polipi nisu inicijalno kancerogeni – neki čak mogu i nestati – njihova pravodobna detekcija i uklanjanje ima veliku vrijednost, zato što 95% posto svih karcinoma debelog crijeva nastaje od polipa.
Ako se polipi ne otkriju i ne uklone na vrijeme, tumorske stanice se mogu probiti kroz sloj tkiva, mišića i vanjski sloj debelog crijeva te, putem limfnih čvorova ili krvnih žila, proširiti na druge dijelove tijela. Ovime započinje takozvana simptomatska faza bolesti.
Simptomi raka debelog crijeva
Rak debelog crijeva razvija se sporo, kroz dulje vremensko razdoblje tijekom kojeg ne mora izazivati nikakve poteškoće niti pokazivati jasne simptome. Iako ne postoji specifičan simptom koji upućuje na rak debelog crijeva, postoje simptomi koji mogu upućivati na bolest debelog crijeva.
Simptomi koji upućuju na bolest debelog crijeva su:
- pojava nepravilnosti u pražnjenju stolice
- proljev ili konstipacija (zatvor)
- pojava skrivene ili vidljive krvi u stolici
- nadutost
- povraćanje
- gubitak na tjelesnoj težini
- malaksalost, umor
- slabokrvnost (anemija) u nalazima krvne slike, osobito ona koja nastaje uslijed nedostatka željeza (sideropenična anemija)
- bol u trbuhu
Simptomi karcinoma debelog crijeva ovise o mjestu nastanka i veličini karcinoma.
Kako je desni, početni dio debelog crijeva širi, a sadržaj u crijevu vodenast, simptomi bolesti nastaju kasnije, piše na stranicama Hrvatske lige protiv raka. Kada je velik, katkada se može napipati preko trbušne stijenke. Karcinom može krvariti, a krvarenje je obično polagano. Jedini znak bolesti može biti anemija zbog gubitka željeza krvarenjem i opća slabost.
Simptomi raka u početnom dijelu debelog crijeva:
- zastoj stolice zbog otežanog prolaza kroz suženi dio crijeva
- i/ili učestalo pražnjenje crijeva sve do proljeva
- bolni grčevi i kolike izazvani zbog otežanog prolaza stolice
- stolica pomiješana s krvlju
- anemija zbog gubitka željeza krvarenjem
- opća slabost
Simptomi raka na izlaznom dijelu debelog crijeva:
- krvarenje iz debelog crijeva koje se pojavljuje zajedno sa stolicom
- pojavljuju se i lažni porivi za pražnjenje ili osjećaj da se crijevo nije posve ispraznilo
Karcinom se može proširiti u okolne organe ili putem krvi na udaljena mjesta. Širenje prema mokraćnom mjehuru može izazvati upalu mjehura, a može se proširiti i prema želucu ili prema tankom crijevu. Ako karcinom zahvati potrbušnicu, može nastati ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini). Najčešće udaljeno širenje karcinoma je u jetru i pluća. U početku nema simptoma i znakova bolesti jetre, ali poslije se pojavljuje bol pod desnim rebranim lukom i žutica.
Dijagnosticiranje raka debelog crijeva
U Hrvatskoj je rak debelog crijeva drugi uzrok smrtnosti od zloćudnih bolesti u oba spola (u muškarca iza raka pluća, a u žena iza raka dojke), a u više od polovine novootkrivenih slučajeva bolest se već proširila. Postavljanje dijagnoze raka debelog crijeva temelji se na detaljnom pregledu i uzimanju povijesti bolesti. Digitorektalnim pregledom rektum se analizira prstom kako bi se utvrdila ili isključila prisutnost tvorbi ili drugih neobičnih nalaza u tome dijelu crijeva. Testom fekalnog okultnog krvarenja pregledava se stolica pod mikroskopom kako bi se uočili mogući tragovi krvi nevidljivi ljudskom oku. S obzirom na to da rak debelog crijeva nastaje iz premalignih izraslina koje se zovu polipi te da bolest napreduje sporo, pri čemu ne pokazuje jasne simptome, kolonoskopija, odnosno direktan pregled sluznice debelog crijeva, je osnovna dijagnostička pretraga. Stoga vrijedi ponoviti da u Hrvatskoj od 2007. godine postoji Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva.
“Ovu zloćudnu bolest moguće je prevenirati, odnosno otkriti u ranoj fazi, kada je preživljenje moguće u više od 90 posto slučajeva u 5 godina. Ovdje je kolonoskopija “zlatna” metoda kojom je moguće pretražiti unutrašnjost i otkriti postojanje eventualnih patoloških stanja sluznice debelog crijeva”, napominju stručnjaci Hrvatskog društva za gastrointestinalnu endoskopiju. Polipi mogu biti različitih veličina i oblika te se mogu lako detektirati pomoću kolonoskopije. Tijekom kolonoskopije manji se polipi obično odmah i uklone, a to se radi postupkom koji se naziva polipektomija. Nakon kolonoskopije uklonjeni polip se šalje na mikroskopski pregled, odnosno patohistološku analizu kako bi se utvrdilo koliki je maligni potencijal uklonjenog polipa te je li polip uklonjen u cijelosti. Od tumorskih markera koriste se CEA i ponekad CA19-9. Po potrebi se mogu učiniti i druge pretrage. Nakon postavljanja dijagnoze, svakako treba učiniti CT toraksa, abdomena i zdjelice radi procjene proširenosti bolesti.
Rak debelog crijeva može se otkriti rano:
- testiranjem na nevidljivu krv u stolici: ovom jednostavnom metodom mogu se otkriti vrlo male, okom nezamjetljive količine krvi, što je često prvi znak raka, polipa ili drugih bolesti debelog crijeva. Sve osobe s pozitivnim nalazom, pozivaju se na kolonoskopski pregled radi utvrđivanja uzroka pojave krvi u stolici
- kolonoskopijom: kolonoskopija je pregled endoskopom pri čemu se savitljivim instrumentom, kolonoskopom, može najbolje pregledati čitavo debelo crijevo. Ako se kolonoskopijom otkrije polipozna promjena ili postojanje druge sumnjive tvorbe, kroz endoskop se uzima komadić tkiva za daljnju analizu, a moguće je polip ukloniti u cijelosti
- digitorektalnim pregledom: pregled prstom završnog dijela debelog crijeva pomaže pri otkrivanju raka završnog dijela debelog crijeva.
Nakon što se dijagnosticira rak, potrebno je utvrditi proširenost, odnosno stadij raka. Pomoću stadija raka određuju se mogućnosti liječenja i šanse za izlječenje. U određivanju stadija raka koristi se TNM-sustav za procjenu proširenosti tumora kojim se procjenjuje primarni tumor (T), stanje regionalnih limfnih čvorova (N) te prisutnost udaljenih metastaza (M). Svakom slovu pridodaje se broj koji u slučaju primarnog tumora označava veličinu i/ili lokalnu proširenost primarnog tumora, u slučaju regionalnih limfnih čvorova njihov broj i/ili smještaj, a kod udaljenih metastaza njihovu prisutnost ili odsutnost.
Nakon toga se utvrđuje stadij raka koji se označava brojevima od 0 do 4, a koji se često pišu rimskim brojevima od 0 do IV. Veći brojevi ukazuju na uznapredovali rak, pa tako stadij 4 označava fazu metastatske bolesti.
Oznake stadija raka:
- Stadij 0: karcinom koji je prisutan u stanicama
- Stadij I: tumor ograničen na organ u kojem je tumor nastao
- Stadij II: tumor koji se proširio izvan organa u kojem je nastao
- Stadij III: tumor koji se proširio izvan organa u kojem je nastao i metastazirao u regionalne limfne čvorove
- Stadij IV: tumor koji je metastazirao u udaljene organe
Koje je preživljenje s rakom debelog crijeva?
Stope preživljenja kod bolesnika s rakom debelog crijeva ovise o stadiju bolesti, dobi bolesnika, njegovom općem zdravstvenom stanju, odnosno prisustvu drugih bolesti, te o učinkovitosti primijenjene terapije.
- ako je rak otkriven u lokalnoj fazi (Stadij 0-I) 5-godišnja stopa preživljenja iznosi 91%. Tek 37% svih bolesnika otkrije se u ovom stadiju
- ako se rak proširi na okolna tkiva i organe, stopa preživljenja iznosi 73% u 5 godina. U ovoj fazi bolesti otkrije se 36% bolesnika
- ako se radi o proširenoj bolesti s udaljenim metastazama, bolest je fatalna i 5-godišnja stopa preživljenja iznosi 14%. U ovoj, praktički terminalnoj fazi bolesti, otkrije se svaki 5. bolesnik, odnosno njih 22%.
“Ove brojke idu u prilog potrebe za jačanjem preventivnih mjera, kako unutar zdravstvenog sustava, tako i svakog od nas ponaosob”, ističe prim. Iveković.
Liječenje raka debelog crijeva
Rak debelog crijeva najčešće se liječi kirurškim zahvatima.
Postupci liječenja raka debelog crijeva su:
- polipektomija: zahvat kojim se uklanjaju kancerozni polipi iz probavne cijevi
- djelomična kolektomija: drugi naziv za ovaj zahvat je resekcija debelog crijeva pri čemu se uklanja dio debelog crijeva koji sadrži tumor i dio okolnog zdravog tkiva. Potom se zdravi dijelovi debelog crijeva spajaju postupkom koji se zove anastomoza.
- kirurška resekcija s kolostomijom: kao i kod djelomične kolektomije, uklanja se dio debelog crijeva koji sadrži tumor. S obzirom na to da su u ovom slučaju ne mogu spojiti zdravi dijelovi debelog crijeva, izvodi se kolostomija – debelo crijevo pomiče se do otvora na trbušnom zidu pri čemu se stolica sakuplja u vrećicu.
- radiofrekvencijska ablacija: kod ovog postupka za uništavanje stanica raka koristi se toplina.
Raniji stadiji uspješno se liječe kirurški, a ovisno o nalazima nakon operacije ponekad je potrebno primijeniti i kemoterapiju. No, kod kada se rak proširi izvan crijeva, obično se primjenjuje sustavno liječenje u kojem se kemoterapija kombinira s ciljanom terapijom, a sve ovisi o općem stanju oboljele osobe.
Prevencija raka debelog crijeva
Iako ne postoji “recept” pomoću kojeg se rak debelog crijeva može u potpunosti spriječiti, dobra je vijest da se može smanjiti rizik od razvoja raka debelog crijeva.
Rizik od razvoja raka debelog crijeva može se smanjiti upravljanjem čimbenicima rizika:
- izbjegavajte pušenje: ako želite pomoć pri prestanku pušenja, razgovarajte s liječnikom o programima za prestanak pušenja.
- budite umjereni s pićima koja sadrže alkohol: alkohol se preporučuje konzumirati u posebnim prigodama, te pritom treba imati na umu da muškarci ne bi smjeli piti više od 2 pića na dan, a žene ne više od 1 pića na dan
- održavajte zdravu tjelesnu težinu: pretilost povećava rizik od razvoja raka debelog crijeva
- hranite se zdravo: iz prehrane se preporučuje izbaciti crveno meso i industrijske prerađevine te hranu s visokim udjelom masti i kalorija, a uvrstiti više namirnica bogatih prehrambenim vlaknima poput tamno zelenog lisnatog povrća i voća te cjelovitih žitarica
- pratite povijest bolesti svoje obitelji: rak debelog crijeva može se pojaviti u obiteljima, recite svom liječniku ako vaši biološki roditelji, braća i sestre ili djeca imaju rak debelog crijeva ili uznapredovali polip ili ako netko od vaše obitelji ima rak prije 45. godine.
- slijedite smjernice za probir raka debelog crijeva: pitajte svog liječnika kada biste trebali ići na pregled za rak debelog crijeva. Ako imate kroničnu bolest iritabilnog crijeva ili obiteljsku povijest raka debelog crijeva, vaš liječnik može preporučiti da počnete s probirom prije 45. godine
- odazovite se na nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva: prema preporukama Hrvatskog onkološkog društva, Hrvatskog gastroenterološkog društva te Europske komisije, za osobe prosječnog rizika, bez znakova bolesti i u dobi između 50. i 74. godine, u sklopu ranog otkrivanja raka debelog crijeva, testiranje nevidljivog (okultnog) krvarenja u stolici treba provoditi svake dvije godine.
Stručni izvori korišteni za ovaj članak:
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Hrvatski zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije
National Library of Medicine II