Pravilnik upotrebi kolačića
Portal Telegram.hr unaprijedio je politiku privatnosti i korištenja takozvanih cookiesa, u skladu s novom europskom regulativom. Cookiese koristimo kako bismo mogli pružati našu online uslugu, analizirati korištenje sadržaja, nuditi oglašivačka rješenja, kao i za ostale funkcionalnosti koje ne bismo mogli pružati bez cookiesa. Daljnjim korištenjem ovog portala pristajete na korištenje cookiesa. Ovdje možete saznati više o zaštiti privatnosti i postavkama cookiesa
Piše: Mladen Pleše | Snima: foto saša ćetković

Povodom epidemije koronavirusa, pričali smo s našim najpoznatijim farmakologom, doktorom Francetićem

S profesorom Francetićem pričali smo o koronavirusu, a otkrio nam je i četiri poteza koja bi povukao da postane ministar

"Svjetska zdravstvena organizacije, WHO, 2010., proglasila je rezistenciju bakterija na antibiotike jednim od najvećih zdravstvenih problema svijeta. Situacija se od tada međutim nije promijenila. Dva su razloga tomu. Liječnici su preširoke ruke kod propisivanja antibiotika. Razlog tomu su i sami pacijenti koji traže antibiotike kako bi ih za svaki slučaj imali kod kuće. Drugi je problem što ljudi smatraju da je povišena tjelesna temperature siguran znak bakterijske infekcije i dovoljan razlog za primjenu antibiotika. No povišenu tjelesnu temperature češće uzrokuju virusne infekcije, a antibiotici na viruse ne djeluju."
Što se upravo događa s koronavirusom:

Povod za razgovor s prof. dr. Igorom Francetićem, ponajboljim specijalistom za kliničku farmakologiju i internu medicinu u nas, bila je epidemija koronavirusa koje je izbila u Kini. Doktor Francetić redovni je profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te već desetljećima procjenjuje djelotvornost raznih vrsta lijekova, pomaže liječnicima da izaberu optimalan lijek i najbolju kombinaciju lijekova.

Na početku razgovora zanimalo nas je li točno da bi koronavirus mogao biti jednako smrtonosan kao i epidemija španjolske gripe koja je 1918. odnijela između 50 i 100 milijuna ljudskih života?

FRANCETIĆ: Epidemija koronavirusa ne može se uspoređivati sa španjolskom gripom. Ona je imala visoku smrtnost zbog toga što je tada velika većina stanovništva živjela u vrlo bijednim uvjetima, što se loše hranila, što se nisu znale opće mjere, kao što je dobra hidracija, snižavanje temperature, izbjegavanje bilo kakvog fizičkog napora. Međutim, pogrešno je na početku epidemije koronavirusa mjeriti njenu smrtnost jer tada najčešće obolijevaju najranjivije skupine, oni koji su najmanje otporni, stariji ljudi, kronični bolesnici. Pravi razmjeri smrtnosti mogu se utvrditi tek kad epidemija prođe i kad se u tu brojku uključe svi oboljeli, od mladih i zdravih do starih i kroničnih bolesnika.

TELEGRAM: Može li se predvidjeti koliko će trajati epidemija koronavirusa?

FRANCETIĆ: Postoje matematički modeli kojima se može izračunati kad će epidemija doći do vrhunca, koliko je opasna po novo oboljele te koliko će trajati. Za koronavirus, međutim, takva su predviđanja vrlo nezahvalna jer je situacija bitno različita od prijašnjih epidemija. Ponajprije zbog toga što je izvor epidemije u gradu s 11 milijuna stanovnika te u provinciji koja ima 60 milijuna ljudi. Koliko god ne sumnjamo u vjerodostojnost objavljenih informacija ipak postoji mogućnost da one nisu do kraja točne.

Da se na vrijeme povjerovalo mladom liječniku koji je kao okulist prvi prepoznao simptome epidemije tada bi broj oboljelih bio znatno manji, ovako je epidemija eksplodirala geometrijskom progresijom. S druge strane jedino su Kinezi, s obzirom na način funkcioniranja te države, mogli staviti 11 milijunski grad u potpunu karantenu. Nezamislivo je da bi se to moglo napraviti u New Yorku.

TELEGRAM: Koliko će trebati vremena da se pronađe lijek za koronavirus?

FRANCETIĆ: Nema djelotvornog lijeka koji bi izliječio bilo koju virusnu infekciju, ima samo lijekova koji viruse usporavaju, ali izlječenja nema. Stoga ne čudi kad biolozi tvrde da će čovječanstvo prije stradati od virusa, a ne od nuklearnog oružja.

TELEGRAM: A što će biti s cjepivom?

FRANCETIĆ: Pronaći cjepivo za virusnu infekciju nije toliko problem. To je tehnologija manje više svladala. Potrebno je utvrditi antigen, odnosno molekulu koja potiče stvaranje antitijela, utvrditi njenu strukturu nakon čega se može formirati cjepivo. Pojednostavljeno rečeno, to se može usporediti stavljanjem ključa u bravu. U virusu postoji brava za koju se napravi ključ koji ulazi u nju te blokira životne funkcije virusa. Također sprječava njegovo razmnažanje u ljudskom organizmu.

TELEGRAM: Zašto je onda potrebno toliko dugo vremena da se pronađe cjepivo?

FRANCETIĆ: Zbog toga što se nakon pronalaska cjepiva mora jasno utvrditi njegova klinička djelotvornost. A to je puno duži postupak. Problem je što se djelotvornost cjepiva ne može ispitivati na oboljelima. Zbog toga takva ispitivanju traju minimum godinu, godinu i pol dana kako bi se točno utvrdila djelotvornost takvog cjepiva. Sljedeći je problem sposobnost virusa da se mijenja, pa se može dogoditi da cjepivo koje će se eventualno pokazati vrlo uspješnim za ovaj tip koronavirusa, kod sljedeće epidemije ne bude tako efikasno jer se promijenila antigena struktura koronavirusa.

U različitim dobima javlja se različita antigena struktura pa se zato mora, kao u slučaju gripe, procijeniti koji će se tip virusa najvjerojatnije pojaviti u očekivanoj epidemiji. Svi virusi gripe slični su pa se može cijepiti protiv jednog tipa, a to cjepivo će ipak spriječiti lako oboljenje od drugog virusa gripe ili će zbog toga bolest biti lakšeg intenziteta. Važno je, međutim, ponoviti da za one koji su oboljeli od virusne infekcije respiratornog trakta nema lijeka. Tu su najvažnije potporne mjere.

U radnoj sobi foto saša ćetković

TELEGRAM: Nije malo onih koji smatraju da farmaceutske kompanije ne ulažu previše truda i novaca u pronalaske novih lijekova. U posljednje doba na tržištu se godišnje pojavi jedva između 20 i 25 novih lijekova, od čega je svega kod dva ili tri ostvaren značajan napredak.

FRANCETIĆ: Grubi izračuni govore da se u svijetu godišnje troši oko 800 milijardi dolara na lijekove. To je doista golem novac, pa ne čudi što je farmaceutska industrija jedna od profitabilnijih. Ali, to se u posljednje doba mijenja. Profiti više nisu tako veliki kao nekad pa farmaceutske kompanije nemaju dovoljno novaca za pokrivanje svih područja, od kardiologije i pulmologije do onkologije. Stoga su prisiljene specijalizirati se samo za određena područja. Istodobno, njihovi su istraživački instituti postali preveliki i pretromi pa se velikim kompanijama više isplati kupovati manje tvrtke koje su otkrile atraktivan lijek, nego trošiti novac na vlastite istraživačke institute.

TELEGRAM: Stječe se dojam da farmaceutske kompanije sve to rade ponajviše kako bi povećale svoje profite.

FRANCETIĆ: Postoje dvostruki standardi prema farmaceutskoj industriji: s jedne strane ona otkrivajući nove lijekove spašava živote i povećava kvalitetu života ljudi te se zbog toga od nje očekuje stanoviti sentiment. Istodobno, ona na tržištu funkcionira kao svaka druga industrija koja ima zadaću ostvarivati zaradu. Nekada su države davale subvencije ili olakšice za lijekove na kojima se nije zarađivalo, no ta su vremena daleko iza nas.

TELEGRAM: Ipak, farmaceutske kompanije i dalje ostvaruju enormne profite…

FRANCETIĆ: To je točno, ali te tvrtke i dalje ulažu veliki novac u istraživanja. Valja reći da su rizici u koji ulaze farmaceutske kompanije iznimno visoki jer najveći broj istraživanja na kraju ne završi pronalaskom nekog novog, puno boljeg lijeka. Za razvoj novog lijeka do njegove primjene valja utrošiti između 1,5 i 2 milijarde dolara. U tu cijenu uračunati su propali projekti i neuspješna ulaganja u istraživanja. Jedna od najvećih zanimljivosti je svakako podatak da u strukturi troškova nekog novog lijeka čak 30 posto otpada na marketing, što je, dakako, jako puno.

TELEGRAM: Zašto je potrebno ulagati toliko puno novaca u reklamiranje lijeka ako je utvrđeno da je on izvrstan i učinkovit?

FRANCETIĆ: Danas je marketing od ključne važnosti jer su razlike između lijekova iste terapijske skupine tako male da se samo reklamiranjem lijek može predstaviti kupcima kao kvalitetniji i bolji od onoga koji je proizvela konkurencija. A što se tiče vašeg pitanja mogu odgovoriti protupitanjem: je li trebalo ulagati novac u reklamu penicilina kad se pojavio? Naravno da nije. Bi li trebalo ulagati sredstva u reklamiranje lijeka za karcinom pluća kad bi se otkrio. Naravno da ne bi.

TELEGRAM: Je li pogrešan dojam kako u posljednje doba nema više velikih i revolucionarnih pronalazaka novih lijekova?

FRANCETIĆ: Prije 40 ili 50 godina na tržište je dolazilo svake godine puno više novih lijekova, a osim toga bilo je i znatno više značajnih inovacija i napredaka u kvaliteti lijekova. No i u novije vrijeme ima značajnih otkrića. Uzmimo, primjerice, samo beta blokatore za liječenje hipertenzije. Ili lijek protiv AIDS-a. Pa on je potpuno promijenio sudbinu oboljelih od te bolesti koja je imala iznimno visok mortalitet. Zahvaljujući novim lijekovima to je danas kronična bolest. Poseban napredak učinjen je kod onkoloških lijekova, ne treba zaboraviti niti lijekove za liječenje impotencije kod muškaraca.

TELEGRAM: Ipak još uvijek nema učinkovitih lijekova protiv karcinoma…

FRANCETIĆ: Medicina je definitivno ušla dosta duboko u prirodu malignih bolesti, što je bitno pridonijelo pronalaženju novih lijekova. Danas se, primjerice, karcinom pluća više ne liječi jednim lijekom jer je otkriveno da postoje različite vrste tih karcinoma. Ovisno o genskoj strukturi određenih malignih stanica pronalaze se lijekovi. Stoga se pri traženju novih lijekova više ne ispituje lijek na svim pacijentima koji imaju karcinom, nego samo na onima koji imaju određeni receptor u malignoj stanici. Naprosto traži se ključ koji će zaključati bravu te prekinuti biološki život te maligne stanice.

TELEGRAM: Nije li tu riječ o takozvanim pametnim lijekovima?

FRANCETIĆ: Pametni lijekovi predstavljaju značajan napredak u liječenju raznih bolesti. No, uvijek postoji druga strana medalje jer stvari nisu uvijek onakve kakve nama odgovaraju. Naime, maligne stanice su jako zainteresirane da se, kad nađemo ključ za njihovu bravu, što prije promijene. To su takozvane mutacije u malignoj stanici koje, nakon nekog vremena, omogućuju brzu reakciju i obranu od nekog novog lijeka.

Zato se u liječenju malignih bolesti tako često mijenjaju kombinacije citostatika kako bi se smanjila šansa malignoj stanici da preživi tu terapiju. No postoji još jedna važna stvar koje će poboljšati učinkovitost novih lijekova, ali i onih koji su već duže u primjeni. Riječ je o takozvanim transportnim mehanizmima. Većina negativnih pojava kod uzimanja lijekova posljedica je toga što lijek dolazi i tamo gdje ne bi trebao. Lijek nije toliko pametan da djeluje samo na bolesne stanice, pa valja pronaći mehanizam da se lijek dostavi točno na ono mjesto gdje treba djelovati.

TELEGRAM: Jedan od najvećih problema je to što su novi lijekovi preskupi…

FRANCETIĆ: Nažalost jaz između novca koji je na raspolaganju i koji je potreban za nabavku novih skupih lijekova sve će se više povećavati. Nigdje u svijetu nema dovoljno za novaca za sve lijekove, pa se radi selekcija. Pri tomu sve važniju ulogu igra klinička farmakologija. To je grana kliničke medicine koja se bavi ispitivanjima racionalne primjene lijekove, bavi se nuspojavama, interakcijama lijekova, a u posljednje doba jako važna postala je i farmakoekonomika. Njena je zadaća, zbog općeg nedostatka novca za kupnju lijekova, pomoći zdravstvenim institucijama i ustanovama te liječnicima, donijeti odluku za koje se lijekove valja izdvajati novac. Farmakoekonomika i struka moraju odrediti koliko se isplati osigurati dostupnost nekog lijeka, treba li na njega trošiti veliki novac ako on bitno ne utječe na kvalitetu života i ne produžava život.

TELEGRAM: Tu dolazimo do pitanja koliko činjenica da se dio lijekova u nas dobiva besplatno utječe na njihovu potrošnju? Kad je Vlada Ivice Račana uvela participaciju za lijekove onda je njihova potrošnja pala za oko 25 posto, a kad je vlada Ive Sanadera ukinula tu participaciju, onda se njihova potrošnja vratila na stare razine?

FRANCETIĆ: U nas se zdravstveni sustav nerijetko zloupotrebljava. Dio ljudi je bahat, nerazuman i neodgovoran u trošenju lijekova jer je sve besplatno. Jedan od dokaza kako se u nas lijekovi prekomjerno troše takozvane su kućne apoteke koje se nalaze u gotovo svakom domaćinstvu i u kojima možete naći jako puno lijekova. To znači da nisu bili potrebni jer se nisu potrošili.
Drugi je problem što ljudi traže od liječnika da im propisuju lijekove premda za to nema potrebe. Doktor opće prakse je u nezavidnoj situaciji jer teško može odbiti pacijenta, djelomično i zbog toga što njegov ugovor s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje ovisi o broju pacijenata.

TELEGRAM: Je li to razlogom što su dugovi zdravstvenog sustava prema dobavljačima lijekova narasli na više od milijarde eura?

FRANCETIĆ: Jedan dio duga nastao je zbog prevelike, nepotrebne potrošnje lijekova. Drugi su problem dvostruki standardi naših zdravstvenih institucija. Pacijentima se govori da u nas mogu dobiti sve što je potrebno, međutim istina je drugačija. Država naprosto nema novaca kupiti lijekove za godišnju terapiju koji stoje oko 150.000 dolara.

TELEGRAM: Što učiniti u takvoj situaciji?

FRANCETIĆ: Kad bih bio ministar odmah bih poduzeo četiri ključna koraka. Najprije bih kategorizirao bolnice što znači da bi neke bile zatvorene, a druge bi se morale preorijentirati i bavite se drugim stvarima, primjerice, terminalnom skrbi. Drugi potez bio bi stimuliranje opće medicine te obiteljskih liječnika da se bave medicinom. Njih se ne potiče da se bave pacijentima. Umjesto da se sami ozbiljnije pozabave s problemima pacijenata, njima je puno bolje slati pacijente na preglede.

Uveo bih potom participaciju za svaku uslugu ili lijek. Danas značajan broj ljudi, posebice starije dobi, odlaze kod liječnika bez pravog razloga i traže lijekove premda za to nema prave potrebe. Zbog toga liječnici nemaju dovoljno vremena posvetiti se i baviti odista bolesnim osobama nego bespotrebno troše svoje vrijeme na ljude kojima njihova pomoć nije potrebna.

I na kraju promijenio bih cijenu zdravstvenog osiguranja za sve one koji rizično žive. Dakle, za one koji previše puše, za one koji su pretili i prekomjerno konzumiraju alkohol. Za njih bih uveo višu cijenu osiguranja. Naprosto ne mogu plaćati istu cijenu osiguranja ljudi koji paze na svoje zdravlje i oni koji se ne znaju čuvati i kontrolirati.

TELEGRAM: Na temelju kojih sve saznanja predlažete uzimanje nekog lijeka?

FRANCETIĆ: Četiri su elementa na temelju kojih se preporučuje primjena nekog lijeka. On mora biti dokazane djelotvornosti i prihvatljive štetnosti, dobre farmaceutske kvalitete i prihvatljive cijene. Djelotvornost nekog lijeka mora se utvrditi u najmanje dva neovisna klinička ispitivanja koja su provedena u skladu s opće prihvaćenim propisima. Ispitivanje se mora provesti na pacijentima koji imaju istu šansu da tijekom kliničkog ispitivanja dobiju ispitivani novi lijek ili lijek usporedbe, obično već prije dostupan lijek.

Kod tih ispitivanja ni liječnici ni pacijenti ne smiju znati koji se lijek uzima, takozvano dvostruko slijepo ispitivanje, kako bi se na objektivnim parametrima ocijenila vrijednost nekog lijeka. Inače postoje dvije skupine liječnika: farmakofili su oni koji su entuzijasti koji odmah propisuju novi lijek te farmakofobi koji nikad neće propisati novi lijek. Najbolje je kad liječnik nije prvi koji će propisati novi lijek, ali ni zadnji.

TELEGRAM: Koliko je istine u tvrdnjama da farmaceutska industrija inzistira na postavljanju novih kriterija za primjenu lijekova kako bi mogli što više prodavati. Nekoć se tvrdilo da je normalan tlak sto plus godine, danas se od svih tražio tlak niži od 140/80 mmHg. Slično je i s razinom kolesterola i nekim drugim laboratorijskim vrijednostima?

FRANCETIĆ: Postoje studije koje definitivno dokazuju da određene skupine ljudi imaju koristi od snižavanje prekomjerne razine kolesterola. To se prije svega odnosi na bolesnike koji su preboljeli neki od kardiovaskularnih incidenata, takozvana sekundarna prevencija kardiovaskularnih incidenata. No pitanje je isplati li se takva primarna prevencija kod ljudi koji nikad nisu imali, primjerice, nikakav kardiovaskularni incident niti im je obiteljska anamneza opterećena ranim smrtnim slučajevima ili incidentima.

Isto je i s tlakom: smanjenje ciljane vrijednosti tlaka za 2 mmHg povećat će broj kandidata za primjenu antihipertenziva za desetke milijuna. Također postoje studije koje će potvrditi korist od nižih vrijednosti kolesterola ili tlaka, ali je pitanje kolika je vjerodostojnost tih brojnih studija. Znate, danas možete pronaći studije koje govore za ili protiv nekog lijeka.

TELEGRAM: Nije li slična situacija i s masnoćama u krvi?

FRANCETIĆ: To je začarani krug koji je jako teško presjeći. Farmaceutska industrija istražuje i proizvodi lijekove i njoj je u interesu da se njih što više troši. No istodobno postoji američka
izreka da nikada nisi dovoljno bogat te da nikada nisi dovoljno mršav. Tomu se može dodati da kolesterol u krvi nikad nije dovoljno nizak. Promjena gornje granice koncentracije kolesterola u krvi za samo jednu decimalu enormno povećava potrošnju lijekova jer se pojavljuje milijune novih pacijenata koji će početi uzimati lijekove.

TELEGRAM: Zašto postoji toliko puno lijekova za previsoki tlak?

FRANCETIĆ: Zato što su razlike između starih i novih lijekova za liječenje hipertenzije za većinu bolesnika razmjerno male. Za neke pacijente novi lijek je odista bolji. Primjerice, ACE inhibitori kod 5 posto pacijenata mogu izazvati suhi nadražajni i ponekad neizdrživi kašalj. U tih se bolesnika ACE inhibitor isplati zamijeniti nekim od lijekova novije generacije, takozvanih blokatora angiotenzinskih receptora koji su međutim skuplji.

U ovom konkretnom primjeru najzornije se može objasniti uloga kliničke farmakologije u promicanju racionalne primjene lijekova. Pogrešno je odmah propisati skuplji blokator angiotenzinskih receptora. Razumno je prvo propisati ACE inhibitor, a tek ako bolesnik razvije spomenutu nuspojavu- suhi nadražajni kašalj, valja propisati skuplji blokator angiotenzinskih receptora.

TELEGRAM: Što je s antibioticima?

FRANCETIĆ: To je područje od manjeg interesa za farmaceutsku industriju. Jedan od razloga zašto se sporo pojavljuju novi antibiotici u tomu što se antibakterijski lijekovi u pravilu primjenjuju kroz kraće vrijeme, 5 do 10 dana, nekoliko puta tijekom života. Dakle njihova je potrošnja značajno manja nego li, primjerice, antihipertenziva, hipolipemika, antidijabetika, antidepresiva koji, kad se jednom propišu, moraju uzimati doživotno. Sasvim je razumljivo u koje će područje farmaceutska industrija usmjeriti istraživanja.

TELEGRAM: No pretjerano uzimanje antibiotika smanjuje njihovu učinkovitost?

FRANCETIĆ: Svjetska zdravstvena organizacije, WHO, 2010., proglasila je rezistenciju bakterija na antibiotike jednim od najvećih zdravstvenih problema svijeta. Situacija se od tada međutim nije promijenila. Dva su razloga tomu. Liječnici su preširoke ruke kod propisivanja antibiotika. Razlog tomu su i sami pacijenti koji traže antibiotike kako bi ih za svaki slučaj imali kod kuće. Drugi je problem što ljudi smatraju da je povišena tjelesna temperature siguran znak bakterijske infekcije i dovoljan razlog za primjenu antibiotika. No povišenu tjelesnu temperature mnogo češće uzrokuju virusne infekcije, a kako smo već spomenuli, antibiotici na viruse ne djeluju.

TELEGRAM: Je li točno da dio pacijenata ne bi trebao uzimati lijekove kad bi, primjerice, promijenio način života?

FRANCETIĆ: Posao kliničke farmakologije je da promišlja i nefarmakološke mjere u liječenju. Gotovo 10 posto pacijenata s povišenim tlakom ne bi trebali uzimati lijekove kad bi promijenili način života, kad bi smanjili unos soli, prestali pušiti, kad bi smanjili tjelesnu težinu i kad bi se redovito bavili tjelesnom aktivnošću. Sličan je slučaj i s tip 2 dijabetesom ili povišenim kolesterolom u krvi.

Zapravo bi prva dva ili tri mjeseca nakon postavljanja dijagnoze hiperkolesterolemije trebalo početi s dijetom, a ako ne dođe do sniženja vrijednosti, tek bi se onda trebali propisati lijekove. Te ne farmakološke mjere su međutim najčešće neuspješne iz dva razloga: doktori nemaju vremena za razgovor s pacijentima i objašnjavanju koristi od toga, a bolesnicima je lakše uzimati lijekove nego promijeniti štetne navike, započeti s dijetom ili vježbanjem.

Mladen Pleše
Novinar
579 članaka Više o autoru
Više s weba