Pravilnik upotrebi kolačića
Portal Telegram.hr unaprijedio je politiku privatnosti i korištenja takozvanih cookiesa, u skladu s novom europskom regulativom. Cookiese koristimo kako bismo mogli pružati našu online uslugu, analizirati korištenje sadržaja, nuditi oglašivačka rješenja, kao i za ostale funkcionalnosti koje ne bismo mogli pružati bez cookiesa. Daljnjim korištenjem ovog portala pristajete na korištenje cookiesa. Ovdje možete saznati više o zaštiti privatnosti i postavkama cookiesa

Zašto užas s kiretažom nije eksces nego logična posljedica hrvatskog zdravstvenog sustava

U Americi su 2009. na primjeru grada u Teksasu dokazali da novac nije glavni problem; poveznice su s Hrvatskom su frapantne

Hrvatsko zdravstvo ima niz istaknutih doktora i svjetski relevantnih stručnjaka, o kojima Telegram često i rado piše; hrvatsko zdravstvo, dalje, ima velik broj uistinu marljivih, predanih i hrabrih ljudi, koji cijelu stvar održavaju u kakvom-takvom stanju. Nažalost, entuzijazam pojedinaca teško može nadomjestiti strukturalne rupe, organizacijski kaos, političko kadroviranje, nabujalu birokraciju i netransparentno trošenje.

U lipnju 2009., časopis New Yorker objavio je najznačajniji tekst o američkom zdravstvenom sustavu u posljednjih 25 ili više godina. U opsežnom i iznimno detaljno istraženom eseju, kirurg Atul Gawande analizirao je zdravstvo u teksaškom gradu McAllenu, u kojem je za potrebe članka proveo puno vremena, posjetio najveće bolnice, intervjuirao i promatrao vodeće liječnike, proučavao nekolicinu pacijenata i njihovih slučajeva, i konzultirao ekonomiste specijalizirane za zdravstvo.

U to vrijeme McAllen je bio specifičan, gotovo bizaran, po ekscentričnim zdravstvenim troškovima: samo u Miamiju trošilo se više po glavi stanovnika, ali Miami je bio znatno skuplji i porezno opterećeniji grad. Dalje, u McAllenu se za Medicare, američki sustav zdravstvenog osiguranja za umirovljenike, izdvajalo dvostruko više od američkog nacionalnog prosjeka. Godišnje isplate za Medicare po umirovljeniku bile su tri tisuće dolara veće od prosječne plaće.

Kako je bilo moguće da jedan teksaški grad ima najviše troškove?

No, za taj novac stanovnici McAllena nisu dobivali bolju uslugu – dapače, većina statistika pokazivala je da su gradske bolnice imale lošije rezultate od američkog prosjeka. Gawande je posebno uspoređivao rezultate drugog teksaškog grada na granici s Meksikom, El Pasa, koji s McAllenom dijeli gotovo identičnu demografsku strukturu, isti broj useljenika i nezaposlenih. Zdravstveni troškovi u El Pasu bili su upola manji od onih u McAllenu, ali pacijenti su dobivali bolju ili jednaku uslugu.

Dodatno, Gawande je provjeravao ima li McAllen abnormalne predispozicije za visoke troškove – recimo, uvećan broj kardioloških bolesti, dijabetičara ili oboljelih od karcinoma, no u svim tim kategorijama McAllen je bio zdraviji od američkog prosjeka (kao i po broju oboljelih od HIV-a, astme i smrtnosti djece). Kako je, dakle, bilo moguće da jedan teksaški grad ima najviše troškove zdravstva u Americi, bez ikakvih logičnih razloga za to, a da pritom svojim građanima pruža prilično slabu uslugu?

Odgovor je uzdrmao javnost, liječničke udruge, Obamu

Odgovor koji je ponudio Atul Gawande bio je toliko jednostavan, a zapravo dubinski ubojit, da je 2009. uzdrmao kompletnu javnost, od liječničkih udruga i osiguravatelja, do pacijenata, senatora i predsjednika Obame. Buffetov poslovni partner Charlie Munger bio je toliko inspiriran, da je Gawandeu iz čista mira poslao ček od 20 tisuća dolara (Gawande ga je uljudno vratio, a kada je Munger poslao novi na 40 tisuća, donirao je novac).

Bolnički sustavi u McAllenu bili su, ustanovio je, ozbiljno netransparentni, bez prave kontrole troškova i bez fokusa na ishode za pacijente, nagriženi epidemijom nepotrebnih troškova i umjetnog pumpanja prihoda; sustav je bio takav, da su doktori imali poticaja prepisivati velik broj pregleda i zahvata, bez evidentne koristi za pacijente. Umirovljenike su slali na pedeset posto više specijalističkih pregleda nego u El Pasu, ugrađivali su im dva do tri puta više stentova i pacemakera, a troškovi kućne njege bili su pet puta veći.

Sve to, uz lošije rezultate, veću smrtnost i nižu kvalitetu života. Bolnice u McAllenu naprosto se nisu bavile ukupnom brigom o pacijentima, vlastitim procedurama, prevencijom ni rezultatima; dapače, kada im je Gawande priopćio da imaju enormne troškove i ispodprosječnu kvalitetu zdravstvenih usluga, bili su istinski iznenađeni. Uopće nisu osvijestili da postoji neki problem. Pacijenti jesu, jer su se svakodnevno borili s listama čekanja, čestim komplikacijama nakon brojnih zahvata, visokim računima i teško dostupnim doktorima.

S druge strane, Mayo Clinic ima niže troškove od prosjeka

Posebno iznenađujuće bilo je što su mjesta i ustanove po Americi, koja su uspijevala kontrolirati troškove, imala puno višu razinu zdravstvene usluge. Točnije, mjesta i ustanove, koja su bila istinski fokusirana na razinu vlastite usluge, imala su niže troškove i manje rasipanja sredstava. Zvuči nevjerojatno, ali opsežne studije pronašle su korelaciju između veće potrošnje i niže kvalitete – savezne države, koje su najviše trošile po pacijentu, bile su najslabije ocijenjene po kvaliteti medicinskih usluga koje su pružale.

U sklopu istraživanja Gawande je detaljno proučavao model Mayo Clinica, čije bolnice pružaju vrhunsku uslugu uz osjetno niže troškove od prosječnih. Troškovi Medicarea za umirovljenike u gradu Rochester u Minnesoti, u kojem je sjedište Mayo Clinica, bili su više nego upola manji od onih u McAllenu. No, manja davanja nisu bila strateška odluka upravitelja Mayo Clinica, kao što low-cost aviokompanije odluče uskratiti još 3-4 centimetra sjedala, vodu ili zrak za disanje. Niži troškovi bili su posljedica, a ne cilj.

Bez obzira otkud se plaća račun, kontrola i otvorenost su esencijalni

Za razliku od McAllena, low-cost bolnice održavale su redovne tjedne kolegije svih doktora, administratora, pa i čistača, s ciljem da neprekidno preispituju sami sebe, vlastiti sustav, pravila i procedure; imale su integrirane baze i neprekidnu razmjenu podataka o pacijentima s drugim bolnicama na tom području; od doktora su tražili neprekidnu suradnju, pa nije bilo neuobičajeno da se kardiolozi spuste par katova niže i svrate na internistički pregled, bez dodatnog naručivanja, listi čekanja i papirologije u vidu uputnica, kako bi zajedno u pola sata postavili što bolju dijagnozu.

Postoji, naravno, niz suštinskih razlika između američkog i hrvatskog zdravstvenog sustava, a ni sam američki nije sasvim isti kao što je bio 2009. Međutim, saznanja do kojih je došao Atul Gawande, danas jedan od najcjenjenijih stručnjaka za javno zdravstvo, odnedavno direktor intrigantne zdravstvene inicijative Amazona i Buffetova Berkshirea, prijelomna su upravo zato što su univerzalna. Bez obzira otkud se na kraju plaća račun – državni proračun, doprinosi iz plaće, privatni osiguravatelji ili kombinacija svega toga – kontrola i otvorenost su esencijalni.

Entuzijazam pojedinaca ne može nadomjestiti strukturalne rupe

Hrvatski zdravstveni skandali, od kojih se do mainstream medija probije tek nekolicina, poput jezivih i zataškivanih iskustava na ginekološkim zahvatima, pa slučaja hitne službe u Zaprešiću, pa brojni suspektni slučajevi nabave preskupe opreme i potrošnog materijala, pa izopačenih listi čekanja, kao i brojni anegdotalni iskazi o lošim iskustvima, nepotrebnim propustima i čekanjima – ukratko, hrvatski zdravstveni skandali u srži imaju isti nazivnik, isti onaj koji je New Yorkerov stručnjak uočio u Americi.

Hrvatsko zdravstvo ima niz istaknutih doktora i svjetski relevantnih stručnjaka, o kojima Telegram često i rado piše; hrvatsko zdravstvo, dalje, ima velik broj uistinu marljivih, predanih i hrabrih ljudi, koji cijelu stvar održavaju u kakvom-takvom stanju. Nažalost, entuzijazam pojedinaca teško može nadomjestiti strukturalne rupe, organizacijski kaos, političko kadroviranje, nabujalu birokraciju i netransparentno trošenje. A nužna posljedica takve situacije upravo su priče o kiretaži, i ne samo kiretaži, koje posljednjih dana slušamo.

Kao i u McAllenu, pitanje količine sredstava, koje se kod nas često povlači kao jedino važno, u stvarnosti je sekundarno. Ubacivanje još sredstava u sustav koji ima dubinskih problema i za koji, zapravo, ne znamo kako točno funkcionira i gdje zapinje – osim što međunarodna istraživanja, poput Europskog zdravstvenog potrošačkog indeksa (EHCI), kažu da imamo jedan od najlošijih sustava u Europi, koji je u godinu dana pao za 7 mjesta, i koji godinama pada ili stagnira (primjeri dobrih sustava u zemljama poput Nizozemske hvale se, između ostalog, jer su iz operativnog funkcioniranja sustava poizbacivali birokrate i političare).

Koliko puta ste u Hrvatskoj čuli da se o ovako nečem ozbiljno raspravlja?

Zanimljivo, EHCI izvještaj za 2017. hrvatsko zdravstvo opisuje iznimno slično McAllenovom – vrlo dobro u pojedinim zahvatima i kompliciranim operacijama, poput transplantacije bubrega po kojima smo prvi u Europi, ali sustavno loše, neravnomjerno i neorganizirano, posebno u ukupnim ishodima za pacijente. A ishodi su loši, sada već razumijemo iz radova Atula Gawandea, jer ih ne kontroliramo.

Jedan od kriterija za utvrđivanje kvalitete bolnice jest postotak pacijenata koji preživi srčani udar dobiven u samoj bolnice. Svake godine vodeće svjetske bolnice poput Massachusetts General Hospitala unaprjeđuju vlastite procedure, kako bi osigurali što veći postotak preživljavanja bolničkog infarkta. Koliko puta ste u Hrvatskoj čuli da se o ovako nečem ozbiljno raspravlja, da neki ministar, šef HZZO-a, čelnik strukovne udruge ili ravnatelj bolnice iznosi ovakve podatke?

Trebat će nam još puno pojedinačne i kolektivne hrabrosti

Drugi važan kriterij za utvrđivanje kvalitete bolnice jest postotak pacijenata koji obole od infekcije u samoj bolnici, važan jer ukazuje na poštivanja procedura kojima se eliminiraju uvjeti za stvaranje infekcije, što pak ukazuje na razinu kontrole i organizacije. Imamo li egzaktne i javne podatke o bolničkim infekcijama u bilo kojem kliničko-bolničkom centru u Hrvatskoj, o trendovima ili naporima kojima se one suzbijaju? Znamo li smrtnosti pojedinih bolnica, odjela i doktora? I tako dalje. Za mali test transparentnosti, pokušajte pročitati i razumjeti financijski izvještaj neke hrvatske bolnice.

Izljev groznih iskustava žena u hrvatskim bolnicama dragocjen su korak prema otvaranju teških tema i suočavanju s grubim istinama o našem sustavu, i mogući poticaj za ozbiljnije promjene. No, za njih će trebati još puno pojedinačne i kolektivne hrabrosti, prvo da osvijestimo koje sve probleme imamo.

Miran Pavić
Novinar i urednik
13 članaka Više o autoru