Najvažnija je zadaća, kaže, spriječiti preveliki pritisak na bolnički sustav što se do sada u Hrvatskoj uspijevalo. Današnja slika, objašnjava docent Kutleša, pokazuje kako otprilike 80 posto oboljelih imaju blage simptome, kod 15-ak posto postoje srednji i teški simptomi koji zahtijevaju bolničku skrb i kisik, a pet posto slučajeva je kritično.

O koronavirusu docent govori vrlo oprezno

“S obzirom na to da je jedna situacija kad na 10.000 pacijenata imate 500 teže oboljelih, a druga je stvar kad na 100.000 zaraženih imate 5000 težih bolesnika. Oni onda preplave bolnice i dovode u opasnost funkcioniranje cijelog sustava. Zbog toga valja biti vrlo oprezan kako se ne bi pokvarili jako dobri dosadašnji rezultati”, kaže. Iako docent Kutleša predaje na Medicinskom fakultetu u Zagrebu na Katedri za infektologiju, pa uz praktičko posjeduje i teoretsko znanje, vrlo je oprezan dok govori o COVID-u 19.

“Koronavirus ima puno nepoznanica, nemamo dovoljno podataka o njemu, čak ne možemo govoriti o smrtnosti. To ćemo moći tek kada se počnu raditi serološki testovi koji će pokazati stvarnu raširenost virusa među ljudima. Znamo samo da ljudi nemaju nikakvu imunost na COVID-19 jer je to potpuno novi virus. Također je vjerojatno da ima težu kliničku sliku od gripe, da može imati izražene simptome, kao što je jaka glavobolja, grlobolja i bolovi u mišićima te da se bolesnici osjećaju vrlo umorno i iscrpljeno.”

“Pacijenti koje smo otpustili s intenzivne njege i skinuli s respiratora, oporavljaju se vrlo sporo, treba im nekoliko mjeseci da se povrate u zadovoljavajuće stanje, a oporavak nakon duže umjetne ventilacije onda traje i do godine dana. Stanje pacijenta s COVID- 19 dodatno kompliciraju kronične bolesti i debljina.”

O uspješnosti liječenja respiratorom tek kada epidemija završi

Do sada je na intenzivnoj njezi u Klinici Fran Mihaljević bilo 25 bolesnika, većina na respiratoru. Prosječna dob na intenzivnoj je 63 godine, što, doduše, nije prva mladost, ali nije ni pretjerana starost. S obzirom na to da doktor Kutleša ima dugogodišnje iskustvo s bolesnicima na respiratoru, zanimalo nas je kakvi su rezultati takvog liječenja.

“Na to ćemo moći odgovoriti tek kad epidemija završi. No, dosadašnja svjetska iskustva pokazuju da u povoljnoj varijanti, zahvaljujući respiratoru, preživi dosta bolesnika. Međutim, po nekim prvim epidemiološkim podacima, smrtnost intubiranih i mehanički ventiliranih bolesnika je vrlo visoka, oko 60 posto, a u nekim drugim epidemiološkim istraživanjima došlo se čak i do 80 posto.”

ECMO aparat uglavnom nije potreban

Medicinsko osoblje Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju steklo je golemo iskustvo u radu s respiratorima jer su uže područje njihova interesa plućna zatajenja. Osim toga na Zavodu su prvi u Hrvatskoj počeli koristiti ECMO uređaje zbog akutnog zatajenja pluća. Docent Kutleša objašnjava kako je “respirator potreban kad pluća ne mogu više dostaviti dovoljno kisika u krv jer su ispunjena tekućinom i upalom. Onda respirator to najčešće uspijeva.”

“U zraku koji mi dišemo ima 21 posto kisika, a na respiratoru se može staviti da bolesnik udiše 100-postotni kisik. S druge strane, srećom, pluća kod COVID-19 nisu tako ‘tvrda’ nego im je popustljivost očuvana, te se postavkama respiratora može oksigenirati bolesnika. Stoga ECMO aparat uglavnom nije potreban. Također zbog dugog boravka na respiratoru i u bolnici pacijent se može inficirati nekom bolničkom infekcijom koja također može biti fatalna.”

U prosjeku pacijenti zaraženi COVID-19 ostaju na respiratoru oko 14 dana, što je duže nego kod većine upala pluća. Kod ove bolesti pri korištenju respiratora valja biti vrlo oprezan jer se često čini da se pacijent može ekstubirati, ali ako se požuri nerijetko se pokaže da ga se nedugo poslije mora ponovno intubirati. Problemi nastaju i kada pacijenti dobiju visoku temperaturu i razviju šok, kada im padne tlak, pa valja uzeti u obzir mogućnost da se razvila citokinska oluja koja može neposredno životno ugroziti bolesnika.

ECMO uređaj se dosad koristio u samo dva slučaja

Za razliku od respiratora koji su neprestano u upotrebi, ECMO uređaj dosad se koristio samo u dva slučaja. ECMO je skraćenica za Extracorporeal membrane oxygenation, odnosno izvantjelesnu oksigenaciju. Ta se procedura može koristiti i kod cirkulatornog zatajenja, recimo, zbog teške upale srčanog mišića. Na Zavodu koriste ECMO strojeve kako bi se nadomjestio rad pluća koja su akutno zatajila i taj je postupak od neprocjenjive vrijednosti jer neposredno može spasiti život.

ECMO aparat prvi put se koristio za pandemije svinjske gripe 2009. Situacija je bila takva da su mahom obolijevali mladi i prethodno zdravi ljudi, kojima su u tijeku gripe, potpuno zatajila pluća. “Na ECMO aparatima”, objašnjava docent Kutleša, “završavaju posebno teški slučajevi, što hvala Bogu, nije često.” Premda na Zavodu imaju potrebno znanje i veliko iskustvo u upotrebi respiratora i ECMO aparata, sada se ipak nalaze u nepoznatoj situaciji jer je u pitanju je potpuno nova bolest koja ima specifičnosti s kojima s prije nisu sretali. “Stoga”, napominje docent Kutleša, “u konačnici, kao i inače u intenzivnoj medicini, znaju odlučivati i nijanse.”

ECMO aparat nosi i određene rizike

Liječenje respiratorom ili ECMO aparatom, potvrđuje doktor Kutleša, nosi određene rizike. Primjerice, kad je pacijent na ECMO aparatu, tada mora dobivati lijekove protiv zgrušavanja krvi, tako da se mogu razviti krvarenja koja mogu biti i fatalna, ako recimo zahvate mozak. Osim toga, moguće su infekcije i komplikacije zbog brojnih katetera koje ovakav kompleksni bolesnik mora imati. U najboljim svjetskim centrima smrtnost pacijenata koji moraju na ECMO zbog zatajenja pluća kreće se između 40 i 60 posto.

Smrtnost uvelike ovisi i o probiru bolesnika, tako da neki centri u svijetu na ECMO ne stavljaju bolesnike iznad 65 godina života, pa im je naravno i smrtnost manja. “Bez obzira na to osobno smatram da to nije dobar pristup. Naravno, najbolje na ECMO potpori prolaze mlađi bolesnici koji imaju plućnu bolest kojoj se uzrok može uspješno liječiti, kao recimo s bakterijskom upalom pluća za koju imamo antibiotike. U takvom slučaju ECMO samo omogućava da se prebrodi najteži period dok antibiotik ne izliječi pluća. Do sada su za pacijente s koronavirusom u Klinici dva puta koristili ECMO stroj: jedan bolesnik je još u postupku liječenja, dok je drugi bolesnik na žalost preminuo, prvenstveno zato što još uvijek nema efikasnog lijeka protiv virusa.”

Neke greške se ne bi trebale ponavljati

Tijekom razgovora, liječnik Kutleša istaknuo je dosta veliku razliku između COVID-19 i primjerice “svinjske gripe”: “Gripa je virus kojega poznamo, imamo i lijekove, a cjepivo se može brzo razviti. O SARS CoV 2 pak znamo jako malo, a za cjepivo će trebati još dosta vremena. Međutim, premda nam je virus gripe relativno poznat, nismo baš sigurni da jednog neće doći soj od kojeg će, možda, pandemija biti puno smrtonosnija nego što je ova.”

Zanimljivo je da je Zavod bio opterećeniji u sezoni gripe koja je prošle godine bila vrlo teška. U jednom trenutku na respiratoru su bila 22 pacijenta te u isto vrijeme još 8 na ECMO aparatu. “To je bila”, kaže docent Kutleša, “izrazito teška sezona, a COVID-19 joj je na tragu, kao da nam je prošlu sezonu netko dao da se pripremimo za ovo što sada proživljavamo. Nažalost, ovu epidemiju smo dočekali jednako infrastrukturno zapušteni kao i prošlu. Nekako mi se čini da se iste greške ne bi trebale ponavljati dva puta zaredom.”

Na njegovom zavodu nije bilo zaraženog osoblja

Doktor Marko Kutleša rođen je u Zagrebu, a nakon što je diplomirao na Medicinskom fakultetu radio je kao liječnik sekundarac na Klinici za infektivne bolesti. Od 2004. do 2008. specijalizira infektologiju i nakon toga radio je na odjelu intenzivne njege. Sredinom 2013. obranio je disertaciju te polaže subspecijalistički ispit iz Intenzivne medicine. Od 2009. predaje na Medicinskom fakultetu na katedri za infektologiju, a 2016. postaje docent. Na sreću, govori docent Kutleša, na njegovom Zavodu do sada nije bilo zaraženih među medicinskim osobljem.

“To nam puno nam znači jer ako se jedan član medicinske ekipe zarazi, onda veliki broj nas mora ići u izolaciju. Uz pomoć našeg odjela za izolaciju kojega vodi profesorica Adriana Vince i glavna sestra Marica Trogrlić, koje su nas dodatno uputile kako postupati, uspjeli smo se do sada uspješno zaštititi i nadam se i molim da će tako ostati i u budućnosti.”

Na odjelu svi nose maske, unatoč kontroverzi

Unatoč brojnih kontroverzi oko maski, na odjelu ih svi nose. Bitno je pritom da u jedinicama intenzivnog liječenja budu najkvalitetnije maske, FFP3 koje pružaju veliku zaštitu. Liječnik Kutleša napominje da se u kontekstu intenzivnih jedinica trebaju izbjegavati maske slabije kvalitete kako se ne bi dogodilo zlo o kojemu ne želi ni razmišljati. Kod skrbi bolesnika izvan intenzivnog liječenja, ako se ne radi neka procedura koja stvara aerosol, dovoljne su i maske tipa FFP2 ili čak obične medicinske maske.

Što se pak tiče običnih medicinskih maski za opću uporabu docent Kutleša kaže kako “zdrava logika govori da maske ne štete, a sigurno je da jednim dijelom smanjuju šanse da se vi zarazite ili da vi nekog drugog zarazite.” Upravo su zaštitna odjeća, maske, kombinezoni koje nosi osoblje, na početku izazivali grozu među pacijentima.

“Kada su u početku epidemije dolazili u našu Kliniku i vidjeli nas u skafanderima, ljudi su bili prestrašeni, bilo je to sigurno vrlo stresno za njih. Znali su da se radi o potencijalno teškoj bolesti, pa im nije bilo lako, pogotovo zato što su većinom bili sami u sobi, i nisu smjeli izlaziti. Sada ljudi dolaze već pripremljeni na ono što ih čeka, znaju kakvi su postupci. Osim toga, sada ih u sobi ima po nekoliko pa mogu međusobno komunicirati. Pacijentima koji nisu teško bolesni i koji nisu životno ugroženi, dopušteno je imati mobitel pa mogu razgovarati s obiteljima. Naravno, onima koji su na respiratorima to nije moguće.”

Remdesivir kao lijek najviše obećava

U cijeloj toj nesreći koja nas je zadesila, ipak je olakotna okolnost bila to što se koronavirus najprije pojavio u cijelom nizu drugih država pa smo imali vremena pripremiti se i nešto naučiti. “U Australiji je virus bio izoliran i prije nego li je došao do nas, a širom svijeta već se tražilo cjepivo i lijek. Dakle, mogli smo učiti od drugih. Premda smo znali dosta o virusu, to ipak ne pomaže u smislu izlječenja.”

Iako se svako toliko pojavi vijest kako neki od već poznatih lijekova pomažu u borbi protiv koronavirusa, doktor Kutleša smatra kako najviše obećava jedan lijek. “Riječ je o remdesiviru za kojeg postoje indicije da poboljšava preživljenje. Čini se kako i klorokin, ako se da na vrijeme, skraćuje trajanje bolesti. No, do konačne ocjene valja napraviti kvalitetne studije kao bi se utvrdila točna učinkovitost tih lijekova. Teško je, naime, ne dati lijek pa čak i ako niste sigurni da djeluje.”

“No, to onda sprečava provođenje kvalitetnih istraživanja. Sada nastojimo liječiti simptome, smanjiti bolove, sniziti temperaturu te u težim slučajevima zamijeniti organske sustave koji su zatajili. Inače antivirusne lijekove, koji još nisu dokazane učinkovitosti, ali se pretpostavlja da bi mogli biti, valja dati što ranije, u prvoj fazi bolesti. Kada pacijent završi na respiratoru, ti su lijekovi vjerojatno puno manje efikasni. Uglavnom svi pacijenti na respiratoru primaju lijekove protiv bolova i lijekove da budu sedirani dok im se pluća ne počnu oporavljati.”

Zašto ljudi različito reagiraju na COVID-19?

Docent Kutleša uvjerio se da ljudi jako različito reagiraju na COVID-19, ali da nije poznato zašto. “To je velika nepoznanica, znamo koji su sve rizični faktori, no ima ljudi koji nisu stari i koji nemaju kronične bolesti, a mogu biti teško bolesni. Je li razlog tome neka genetska sklonost, prevelika infektivna doza koju su dobili ili im imunološki sustav drugačije reagira, to ne znamo. Na ta pitanja nemamo odgovore, premda se i na tomu intenzivno radi. Također nemamo pojma hoće li se virus mijenjati, početi slabiti ili će možda postati još agresivniji, to će vrijeme pokazati.”

Na temelju prethodnih iskustava, doktor Kutleša drži kako se virus prenosi na klasičan način, kroz nos, oči, usta. Dokazano je da virus može neko vrijeme preživjeti na raznim površinama, ali koliko dugo ostaje zarazan, to se još ne zna. Sva je sreća, ističe, da se kod djece razvija tek blagi oblik bolesti. “Da se još moramo bojati i brinuti za djecu, to bi bilo strašno. Premda imaju blage simptome, djeca ipak mogu biti prijenosnici virusa”.

Oduševljen je kolegama i medicinskim sestrama

Kada govori o osoblju intenzivne njege, kolegicama i kolegama te medicinskim sestrama, doktor Kutleša ne krije oduševljenje. “Za svih nas pedesetak iz tri odjela Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju, Zavoda za izolacije te Zavoda za imunokompromitirane koji sada radimo zajedno, od prvog je trenutka najvažnija bila briga za bolesnike. U intenzivnoj njezi najbitniji je timski rad. No, u borbi protiv koronavirusa medicinske sestre su zapravo ključne figure jer su one stalno uz bolesnike. Niti jednog trenutka nije bilo nikakvih problema, pa moram priznati da sam ganut kako sve to odlično funkcionira. Za to nije zaslužna nikakva organizacija niti nadređeni, već ti ljudi sami.”

“Cijelo vrijeme atmosfera među osobljem je odlična, ljudi su dobro raspoloženi, nitko nije nervozan, iako su sigurno umorni. Sada znam da takva dobrota u ljudima ne postoji samo na filmu. Meni se kao kršćaninu čini da je to Božja milost u ljudima. Onima koji možda nisu praktički vjernici, iako ne znam što to zapravo znači, pokazuje da se vjera živi kroz djela, a ne kroz riječi. To što sam doživio jako će me dugo držati u pozitivnom raspoloženju bez obzira na sve druge okolnosti koje ću nastojati što prije zaboraviti.”

Pritom je doktor Kutleša posebno istakao glavnu sestru Anđu Novokmet, koja uopće nije odlazila kući dok nije organizirala preseljenje na drugi odjel te osigurala sve što je potrebno. “Dala si je puno truda tako da pacijenti uopće nisu osjetili da smo izvan prostora naše jedinice intenzivnog liječenja. Dok se nismo uhodali, bili smo puno vremena u bolnici, kući se išlo samo prespavati, a neki ni to. Sada kad se sve uhodalo, a pacijenata nema previše, ipak je lakše. Nadamo se da će tako i ostati.”

Upozoravao je još krajem siječnja da nećemo izbjeći epidemiju

S obzirom na to da je još 23. siječnja doktor Kutleša javno upozorio da nećemo izbjeći epidemiju, zanimalo nas je jesmo li se na vrijeme pripremili za dolazak koronavirusa. “Ne znam baš što sam govorio 23. siječnja, no infektolozi i epidemiolozi i inače znaju da je pandemija uvijek bilo i bit će, to je samo pitanje vremena. Međutim, niti Europa niti ostatak svijeta nisu bili dobro pripremljeni za ovu pandemiju, a mi smo imali sreću da u Europi nismo bili prvi na udaru, pa smo imali više vremena za pripreme.”

“Da je bilo više sluha, mogao se svijet još bolje pripremiti, možda da se digla veća panika, bilo bi vjerojatno bolje, jer bi možda efikasnije upozorili na opasnost. No, to sa sobom nosi rizik za političke elite u demokratskim društvima jer ako se ustvrdi da je panika bila možda nepotrebna, to se kažnjava na sljedećim izborima. Svi znamo da političari uvijek o tomu vode računa. Mjere koje su poduzete u Hrvatskoj sigurno su odigrale pozitivnu ulogu te su spriječile navalu pacijenta u bolnice.”

“Najvažnije je, i sretna okolnost, da se sustav nije raspao kao u nekom drugim zemljama. U ovoj situaciji ključ uspjeha bio je javnozdravstveni sustav koji u nas ima tradiciju još od Andrije Štampara. Premda se na Zapadu govorilo da to više nije potrebno, sada se pokazuje upravo suprotno. Potrebno je sada više nego ikada da sustav bude prilagođen čovjeku, a ne da se čovjek prilagođava sustavu. Smatram da svi ljudi trebaju imati dostupnu zdravstvenu zaštitu kao i školovanje. U tim sektorima profit nema što tražiti. Nadam se da će ova situacija, možda sam naivan, osvijestiti ljude da novac nije najvažniji na svijetu, da ima puno bitnijih stvari u životu.”

Hrvati su bili sumnjičavi spram našeg zdravstvenog sustava

Za intervjua docent dr. Kutleša više je puta ponovio kako su mnogi u Hrvatskoj bili sumnjičavi spram ustrojenosti našeg zdravstvenog sustava, ali se sada pokazalo da je on pošten jer i najširim slojevima stanovništva osigurava potrebnu zdravstvenu zaštitu. Za razliku od, primjerice, američkog, u kojemu je dostupnost kvalitetnom liječenju omogućena samo onima koji imaju novca. Doktor Kutleša dobro zna što govori budući da je srednju školu završio u SAD-u.

“Uz sve pogodnosti života tamo i nekih divnih ljudi koje sam upoznao, uvidio sam kako je to je jedan surov svijet. Svijet u kojem je bitan samo profit, a ne čovjek. Filozofija koja prožima današnju zapadnu civilizaciju. To se najbolje vidi iz njihovog zdravstvenog sustava koji vode privatne osiguravajuće kuće. Kao uglavnom svaka privatna inicijativa, oni su tu zbog svoje zarade, a ne zbog ljudi. Zbog toga mislim da je naš zdravstveni sustav u biti idealan, svi izdvajaju u istu riznicu, a njome se koristi onaj kojem je to u tom trenutku najpotrebnije. Mišljenja sam da je uz konsenzus društva i promišljenu racionalizaciju takav sustav itekako održiv. Bez ikakvih privatnih osiguranja koja teže isključivo zaradi.”

Epidemiolozi su odradili sjajan posao

Docent Kutleša posebno ističe kako su epidemiolozi u nas odradili sjajan posao. “Koncept testiranja koji smo mi primjenjivali odrađen je dosta dobro, testiranja na veliko imaju prednosti i nedostataka. Među ostalim, previše opterećuju laboratorije, rezultati se duže čekaju, a ako si danas negativan, već sutra možeš dobiti virus. Izolacija i traženje kontakata oboljelih pokazalo se jako dobrim sistemom za sprečavanja širenje epidemije. Sada nam preostaje još serološko testiranje kako bismo mogli utvrditi stvarnu proširenost ove epidemije u našoj zemlji”.

S obzirom na to da doktor Kutleša ima suprugu i troje djece, zanimalo nas je kako se njegova obitelj nosila s činjenicom da je otac obitelji cijele dane u izravnim kontaktima sa zaraženima. “Na sreću imamo manji stan ispod našeg, pa sam tamo preselio da ne ugrozim obitelj. U početku smo bili skroz odvojeni, no nakon što su nas u Klinici sve testirali i kad se pokazalo da sam negativan, tu i tamo dođem ih vidjeti, pa se onda vratim u svoju „jazbinu“. To su za sve ljude, moram priznati, teške situacije koje će ostaviti dugoročne posljedice.”

“Hvala Bogu cijela je obitelj zdrava, supruga radi od doma, no teško je sa školom, dvije cure su veće pa je s njima lako, ali sin ide u prvi razred i s njim se treba raditi. Sada, vjerujem, postajemo svjesni koliko je kontakt s drugim ljudima važan. Zbog mobitela i društvenih mreža udaljili smo se jedni od drugih, zapostavili smo ljudski kontakt, a on je naša duboka ljudska potreba.”