Premda smo oboje cijepljeni s dvije doze cjepiva, za razgovora u njenom kabinetu nismo skidali maske. Na primjedbu kako valjda imamo dovoljno antitijela da se ne možemo zaraziti niti prenijeti virus na druge, profesorica Šimundić potpuno me zatekla odgovorom. “I kod nas i u svijetu struka se slaže da količinu antitijela u tijelu ne bi trebalo koristiti kao dokaz imunosti.”

‘Prisutnost antitijela ne bi trebalo koristiti kao dokaz imunosti’

Vidjevši nevjericu na licu profesorica Šimundić je ponovila: “Serološko testiranje ima vrijednost u epidemiološkim, odnosno populacijskim istraživanjima i svakako pomaže razumijevanju infekcije i epidemije uzrokovane SARS-CoV-2 virusom. No sve vodeće međunarodne udruge i stručna tijela jasno ističu kako prisutnost antitijela ne bi trebalo koristiti kao dokaz imunosti, niti u onih koji su preboljeli COVID-19 infekciju, niti u cijepljenih osoba,” napomenula je profesorica Šimundić.

Potom je dodatno objasnila: ”Prisutnost antitijela na SARS-CoV-2 virus nikako nije dokaz akutne infekcije. Dakle, mjerenjem koncentracije antitijela ne možemo dobiti odgovor na pitanje bolujemo li od bolesti COVID-19, kao niti jesmo li imuni na COVID-19.”

I tada je uslijedio rezolutan zaključak koji će zasigurno zbuniti veliki broj ljudi. “Zbog toga se ne bi trebalo podvrgavati serološkim testovima.” To će zasigurno izazvati nedoumice kod svih koji se testiraju jer žele saznati imaju li dovoljno antitijela koji će ih zaštiti od korone. A neće biti sretne ni ordinacije i klinike koje u propagandnim porukama pozivaju građane na testiranje.

Kako se razvijaju dvije vrste antitijela

Profesorica Šimundić objasnila je da se tijekom infekcije razvijaju dvije vrste antitijela, ovisno o tome na koji ciljani antigen su usmjerena. “Neutralizirajuća antitijela usmjerena su na jedan od četiri vrste virusnih proteina, takozvanih protein šiljastih izdanaka, S-protein, kojim se virus služi kako bi ušao u stanicu organizma domaćina. Neutralizirajuća antitijela se vežu na taj S- protein i tako i sprečavaju ulazak u naše stanice.”

Zbog toga su, objašnjava profesorica Šimundić, neutralizirajuća antitijela jedina antitijela koja nas štite od infekcije. “Ostala antitijela, koja su usmjerena na druge virusne proteine, membrane ili nukleokapside te proteine virusne ovojnice, pomoći će u borbi protiv Covida 19, ali neće spriječiti infekciju. Doduše, pacijent će oboljeti od slabijeg oblika korone, njegova klinička slika bit će blaža i vjerojatno neće trebati bolničko liječenje.”

Problem je u tome, ističe profesorica Šimundić, što se, doduše, na serološkim testovima utvrđuje broj antitijela, ali niti jedan test ne otkriva prisutnost tih najvažnijih, neutralizirajućih antitijela.

Testovi pružaju lažan osjećaj sigurnosti

Metode za detekciju neutralizirajućih antitijela postoje, ali nisu u rutinskoj primjeni, već služe isključivo u istraživačke svrhe. Zbog toga Međunarodna zdravstvena organizacija ne preporučuje korištenje seroloških testova za procjenu imunosti u pojedinaca, nego isključivo u populacijskim istraživanjima.

“Kako se utvrđuje samo broj antitijela, a ne koje su vrste, u ljudi se stvara lažan osjećaj sigurnosti. Mnogi pomisle, ako imaju puno antitijela, da se neće zaraziti, što nije točno,” upozorila je profesorica Šimundić te objasnila da su u laboratoriju na Svetom Duhu u jednom istraživanju, došli do saznanja kako nerijetko odgovor organizma na infekciju ne korelira s kliničkom slikom pacijenta. “Bilo je pacijenata koji su imali visoku razinu antitijela, a nisu imali izraženu kliničku sliku, kao što je bilo i bolesnika koji su imali teži oblik bolesti, a nisu baš razvili antitijela.”

Ističe kako antitijela nisu jedini odgovor organizma na infekciju COVID-19. “Tijelo odgovara s nizom drugih imunoloških mehanizama koja rutinski ne mjerimo. Zbog toga je moguće da organizam reagira, a ne razvija antitijela.”

Pet posto oboljelih ne razvije antitijela

Istraživanje provedeno u Izraelu i objavljeno u prestižnom časopisu Lancet u prosincu prošle godine, pokazalo je da oko pet posto oboljelih od korone ne razvija mjerljivu koncentraciju antitijela. No, to ne znači da ih nema, ali s metodama koje su do sada razvijene, ne može se utvrditi njihovo prisustvo.

Profesorica Šimundić kaže kako još nema odgovora na pitanje jesu li takve osobe izložene većem riziku od ponovnog oboljenja. Stoga je točno da testiranje na antitijela može zavarati, jer može pokazati da nema antitijela, a možda ih se zapravo ima. Ili se pak pokaže da netko ima veliki broj antitijela, pa ga to ostavi u uvjerenju da je siguran, a zapravo nije.

No, ni tu nije kraj dvojbama s kojima nas je suočila profesorica Šimundić kad je riječ o misteriji zvanoj COVID-19. “Među metodama koje se danas koriste za mjerenje koncentracije antitijela postoje velike razlike što njihove rezultate čini međusobno neusporedivima. Neprimjereno je stoga govoriti o jednoj graničnoj vrijednosti broja antitijela jer se u različitim laboratorijima koncentracija antitijela mjeri različitim metodama, a njihove su vrijednosti neusporedive. Svaka metoda, naime, ima svoju graničnu vrijednost iznad koje se definira je li netko pozitivan ili negativan.“

Postoji još niz ograničenja

Iako laboratorijska dijagnostika u zadnje vrijeme, zbog razvoja tehnologije i medicine, brzo napreduje, profesorica Šimundić napominje kako u njenoj struci još uvijek postoje brojna ograničenja.

Neusporedivost metoda koje se nazivaju imunokemijskim metodama, a služe za određivanje ne samo koncentracije antitijela, nego i koncentracije niza hormona i tumorskih biljega, jedno je od tih ograničenja. Slično kao i kod COVID-19, i kod utvrđivanja koncentracije PSA, tumorskog biljega za karcinom prostate u raznim laboratorijima, primjenjuju se različite metode.

“Stoga se”, ističe profesorica Šimundić, “dobivaju rezultati koji međusobno nisu usporedivi. Ako želite detektirati tumorski biljeg za karcinom prostate PSA i poslije ga kontrolirati, to morate raditi uvijek u istom laboratoriju po istoj metodi.”

‘O novoj infekciji učimo u hodu’

Na primjedbu kako takvi zaključci djeluju poprilično deprimirajuće na ljude koji su već izluđeni stalnim promjena u odnosu spram korone, profesorica Šimundić odgovara kako to nikako ne znači da se medicina ne zna boriti s tom bolešću. “Naprosto riječ je o posve novoj infekciji o kojoj ne znamo puno pa moramo učiti u hodu. Od proljeća prošle godine otkrilo se toliko toga novoga što na početku pandemije nismo znali pa zbog toga nije fer optuživati struku i Svjetsku zdravstvenu organizaciju da ne znaju što rade jer stalno mijenjaju preporuke. One se mijenjaju u skladu s novim spoznajama.”

I doista, logično je da se nakon novih saznanja i otkrića do kojih dolazi znanost, moraju izdavati i nove upute. Uostalom, i profesorica Šimundić ispričala je kako su i nju njena djeca kod kuće pitala zašto stalno mijenja pravila ponašanja vezana uz epidemiološke mjere, nošenje maske, druženje u zatvorenim prostorima, izlascima…

“Morala sam jer sam i ja učila. Kad bih saznala nešto novo, morali smo se prilagođavati novim spoznajama. To je naš realitet s ovom bolešću.”

Autorica više od 170 radova

Profesorica Šimundić po zanimanju je medicinski biokemičar i obrazovanje je stekla na Studiju medicinske biokemije, Farmaceutsko – biokemijskog fakulteta u Zagrebu, na kojem je magistrirala i doktorirala. Autorica je više od 170 znanstvenih radova objavljenih u indeksiranim časopisima s međunarodnom recenzijom, od kojih je više od 100 citirano u bazi Current Contents. Također napisala je 25 poglavlja u raznim priručnicima i knjigama, kao pozvani predavač gostovala je na brojnim domaćim i međunarodnim znanstvenim i stručnim skupovima.

Usavršavala se u SAD na University of Connecticut, u institutu koji se bavio molekularno genetičkim metodama, na kojem je istraživala genetske čimbenike rasta odgovorne za embrionalni razvoj čeljusne kosti.

Profesorica Šimundić na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu drži nastavu na diplomskom, poslijediplomskom i doktorskom studiju. Članica je toliko međunarodnih i domaćih organizacija te uredništava stručnih časopisa da ih je nemoguće sve nabrojiti.

Predsjednice je Europske federacije

Njena najznačajnija međunarodna pozicija je ona predsjednice Europske federacije za laboratorijsku medicinu, koja okuplja stručna društva iz područja laboratorijske medicine iz više od 40 zemalja Europe i predstavlja više od 20.000 specijalista laboratorijske medicine. Jedno od područja profesionalnog interesa profesorice Šimundić je upravljanje kvalitetom predanalitičke faze laboratorijskog testiranja.

“Ono obuhvaća sve postupke prije laboratorijske analize. To je priprema pacijenta za vađenje krvi, kao i postupak vađenja krvi te sva naknadna manipulacija s uzorkom, transport uzorka, centrifugiranje i pohrana.” To je, kaže, ujedno i najranjiviji dio laboratorijskog testiranja, u kojem je najviše izvora varijabilnosti rezultata laboratorijskih testova, odnosno najveća mogućnost za pogreškom.

“Ako uzorak krvi stoji predugo nakon vađenja krvi prije same analize, u njemu će se dogoditi značajne promjene koje će utjecati na rezultat analize. Tijekom vremena u uzorku krvi pada koncentracija glukoze, šećera u krvi, raste koncentracija kalija, amonijaka i nekih drugih analita pa je zbog toga moguće da će pacijent dobiti pogrešan nalaz, odnosno lažno sniženu koncentraciju glukoze ili lažno povišenu koncentraciju kalija.”

Bitna je standardizacija postupaka

Ako pacijent, objašnjava profesorica Šimundić, prilikom vađenja krvi snažno stišće šaku, “pumpa krv“, to će dovesti do lažno povišene koncentracije kalija. Ako pacijent vozi bicikl prije vađenja krvi za određivanje tumorskog biljega za karcinom prostate, PSA, imat će lažno povišenu vrijednost. Takvi primjeri su, kaže profesorica Šimundić, brojni i istraživanja u području predanalitike su ključna kako bismo spoznali sve te moguće izvore pogrešaka i naučili kako ih otkloniti.

“Cilj je prepoznati izvore varijabilnosti te propisati standarde. Kako bismo standardizirali postupak vađenja venske krvi i otklonili mogućnost pogrešaka, koje se mogu dogoditi tijekom vađenja krvi i utjecati na nalaz, naša radna grupa unutar EFLM-a objavila je europsku smjernicu za vađenje venske krvi. Ta je smjernica prihvaćena kao standard u svih 40 zemalja u Europi i u cijeloj Latinskoj Americi.”

Premda mnogi misle da je vaditi krv jednostavnija stvar, profesorica Šimundić upozorava kako rezultat pretrage ovisi i o položaju pacijenta, sjedi li ili stoji, je li mirovao ili trčao što može značajno utjecati na broj elektrocita i leukocita i na koncentraciju proteina.

Jedan od vodećih laboratorija u zemlji

U Zavodu za medicinsko-laboratorijsku dijagnostiku, Kliničke bolnice Sveti Duh u Zagrebu, kojemu je profesorica Šimundić pročelnica, djeluje i laboratorij za alergije, kojeg vodi dr. Lora Dukić. Unatoč tomu što su alergije vrlo raširene, još je puno nepoznanica jer laboratorijska dijagnostika alergija, zbog nesavršenosti metodologije, ne može uvijek dati definitivan odgovor na ono što se stvarno događa u organizmu.

Jedan od problema u laboratorijskoj dijagnostici alergija je nedovoljna osjetljivost i specifičnost postojećih metoda za određivanje koncentracije specifičnih antitijela na pojedine alergene, koje se temelje na ekstraktima prirodnog podrijetla.

“Razvojem tehnologija i usavršavanjem metoda,” ističe profesorica Šimundić, “napravljen je veliki iskorak pa se danas mogu odrediti i takozvane rekombinantne molekularne komponente alergena, čija je specifičnost i osjetljivost daleko veća.“ Laboratorij profesorice Šimundić nudi veliku paletu alergena i jedan su od vodećih laboratorija u tom području u Hrvatskoj, pa im stižu na analizu uzorci iz raznih srodnih ustanova iz Zagreba i ostatka Hrvatske.

Zašto je u laboratorijima 90 posto žena

Ana-Maria Šimundić zarana se počela zanimati za ljudsko tijelo, ali kako nije mogla gledati rane, bolove i ljudsku patnju, odabrala je medicinsku biokemiju kako bi ipak mogla dati svoj doprinos liječenju ljudi. O medicinskim biokemičarima relativno se malo zna, rade izvan dosega oka pacijenata i šire javnosti, premda su iznimno važni. Njihov je posao upravljati kvalitetom i procesima u laboratoriju pa su tehnologija, biostatika i informatika iznimno važni alati u njihovu radu.

Stoga je zanimljivo da se u nas medicinskom biokemijom bave uglavnom žene, u laboratorijima ih ima više od 90 posto. “U svijetu nije tako, tamo se medicinskom biokemijom bave uglavnom muškarci. Često sam u mnogim međunarodnim tijelima i povjerenstvima bila jedina ili jedna od rijetkih žena.”

U svom radu medicinski biokemičari tijesno surađuju s liječnicima. “ Često govorim doktorima kako oni znaju sve o svojim pacijentima i njihovim kliničkim slikama, ali ja znam sve o mojim molekulama, znam što koji biljeg može, a što ne može, na koje pitanje vam može dati odgovor, a na koje ne može.”

Stručnjakinja za moždani udar

Profesorica Šimundić doktorirala je na temu moždanog udara pa su kardiovaskularne bolesti od njenog posebnog znanstvenog interesa. Radi na nekoliko istraživačkih projekata koja, kako kaže, neće možda rezultirati nekim testom koji će ući u rutinu, ali će pomoći u razumijevanju onoga što se događa za moždanog udara. “Naše je istraživanje do sada definitivno pokazalo da moždani udar, to jest, ozljeda moždanog tkiva, dovodi do snažnog upalnog odgovora u pogođenom upalnom tkivu što se manifestira povećanom koncentracijom niza upalnih molekula, kao što su adhezijske molekule. Ta koncentracija korelira s intenzitetom upalnog odgovora u moždanom udaru.”

Izdvaja doktorat mlade suradnice koji se bavi jednom novom molekulom ST2. “Upravo smo završili istraživanje koje pokušava dati odgovor na pitanje može li se pacijentu koji je doveden u bolnicu s teškim moždanim udarom, iz nekih parametara u krvi, u ranoj fazi, odmah po primitku, predvidjeti ishod bolesti. To je bitno jer bi pomoglo liječniku prepoznati one bolesnike koji imaju veći rizik za smrtni ishod ili nastanak komplikacija pa bi takve pacijente pažljivije pratili, odnosno podvrgnuli ih intenzivnijem terapijskom režimu.”

Napominje kako je utvrđeno da parametar iz krvi ST2, jako dobro korelira s prognozom pacijenta tako da se već prvi dan može utvrditi po koncentraciji ST2 hoće li pacijent dobiti, primjerice, pneumoniju ili će mu zatajiti bubrezi. Premda se trudila ne pretjerati u ocjeni važnosti tog rada ipak profesorica Šimundić ističe da se “čak usuđujem pomisliti kako ima prostora da ST2 jednog dana uđe u kliničku praksu.”

Problemi profesionalnih sportašica

Laboratorij profesorice Šimundić bio je uključen i u dva znanstveno istraživačka projekta koji su se bavili problematikom žena u sportu. Multidisciplinaran tim brojnih stručnjaka došao je do iznimno zanimljivih rezultata.

“Intenzivna fizička aktivnost dovodi do dramatičnih promjena u organizmu, koje nastaju kao posljedica adaptacije organizma, a manifestiraju se promjenom niza hormonskih, upalnih, koagulacijskih i hematoloških parametara u krvi. Primjerice, troponin je parametar za postavljanje dijagnoze infarkta, a pokazalo se da njegova koncentracija može biti značajno povišena nakon intenzivne sportske aktivnosti.

Pogotovo je to problem kod žena koje se profesionalno bave sportom. Pokazalo se, naime, da takve žene imaju povećanu koncentraciju testosterona, nerijetko iznad granica referentnog intervala. Stoga se zbog jednog takvog nalaza na doping kontroli može pomisliti kako je sportašica uzimala sredstva za povećanje tjelesnih postignuća, primjerice, anaboličke steroide.”

Važna otkrića do kojih tek treba doći

Zbog toga je tim profesorice Šimundić izradio posebne referentne intervale za testosteron sportašica. “Kad se u njih obavi pretraga njihovog hormonskog statusa, on se mora vrednovati na drugi način jer se ne može uspoređivati sa statusom kod žena koje se ne bave sportom.” Važno je pri tomu, kao i kod, utvrđivanja PSA, da različite metode za mjerenje koncentracije testosterona u raznim laboratorijima također nisu usporedive. Stoga svakoj metodi pripada i njen poseban referentni interval.

Znanost još međutim, objašnjava profesorica Šimundić, nije utvrdila je li povećana koncentracija testosterona učinila neke sportašice sposobnijima za neka značajnija postignuća ili je povećana koncentracija testosterona u njih rezultat intenzivnog bavljenja sportom.

‘Ne mogu odgovoriti na pitanje kako stignem’

Prosječni radni dan profesorice Šimundić, majke dvoje djece, počinje u 5 ujutro, u bolnicu stiže u 7 i iako je njeno radno vrijeme do 15 sati, često se ostaje i znatno dulje. Na dan kad smo razgovarali u 15 sati održala je preko Zooma predavanje postdiplomantima koje je trajalo do 18 sati. Odmah potom započeo joj je sastanak Izvršnog odbora borda EFLM-a koji je trajao do 20 sati. Nije tako intenzivno baš svaki dan, premda priznaje da joj je teško odgovarati na pitanja kako sve to stigne.

“Takvo je moje gledanje struke. Možeš napredovati samo ako sve propituješ, ako želiš temeljiti svoje postupke i odluke na dokazima..” Ističe kako bi sve to bilo nemoguće pomoći bez timskog rada i kolega. “Bez posvećenosti, punog angažmana, golemog rada i truda, neprekidnog praćenja stručne literature, nema razvoja i usavršavanja. Pravi posao počinje tek kad završiš fakultet, tada počinje proces kontinuiranog obrazovanja.”

Ipak, priznaje da jedan dio života, dok su djeca bila mala, nije mogla posvetiti karijeri. “Ne mislim da je to seksizam ili diskriminacija, naprosto je tako.”

‘Važno je prepoznati genske promjene’

Na početku svoje karijere znanstveno profesorica Šimundić usmjerila se molekularnoj dijagnostici, odnosno ispitivanju genetskih promjena koje dovode do nekih bolesti i stanja. Molekularna dijagnostika omogućuje detekciju genskih promjena koje mogu uzrokovati bolesti ili stvarati u neke osobe sklonost za razvoj bolesti. Tako je, primjerice, moguće detektirati genske promjene koje stvaraju sklonost za razvoj tromboze. Takvo stanje naziva se trombofilija.

“To nije bolest već sklonost ili predispozicija za razvoj tromboze. Takve genske promjene važno je prepoznati kako bi se mogao prevenirati nastanak tromboze. Primjerice, u žena koje imaju urođenu sklonost trombozi zbog nekih genskih promjena, taj rizik se dodatno povećava pa je u tom slučaju preporuka izbjegavati tu metodu kontracepcije.”

Kad govori o važnosti gena profesorica Šimundić drži da genetika takozvanih multifaktorijalnih bolesti ima vrlo značajan doprinos. “Genetika je ono s čim se rađamo, no vrlo važnu ulogu imaju i okolišni čimbenici. Puno se može napraviti promjenom načina života, zdravom prehranom, fizičkom aktivnosti, regulacijom tjelesne težine. Zbog toga razvoj većine tih multifaktorijalnih bolesti ne ovisi samo o genskoj podlozi. Primjerice, ako netko ima gensku podlogu za trombozu, onda je moguće raznim modifikacijama stila života taj rizik značajno umanjiti, ako se pazi na ishranu, tjelesnu težinu, ako je osoba fizički aktivna, ako nosi venske čarape na prekooceanskim letovima…. U tom slučaju bitno će se smanjiti rizik za razvoj bolesti.”

Naš laboratorij i međunarodno je priznat

Među ostalim, profesorica Šimundić je u Europskoj federaciji za laboratorijsku medicinu pokrenula i radnu grupu za predanalitičku fazu, kojoj je tijekom šest godina, u tri uzastopna mandata bila predsjednica. Premda, očekivano, laboratorij na Svetom Duhu zbog nedostatka novca zaostaje u nekim elementima za sličnim institucijama u svijetu, ipak je u međunarodnim krugovima prepoznat po svojoj kvaliteti i uspješnosti.

Zahvaljujući tome, iz europskih fondova dobili su krajem 2019,. godine milijun eura za istraživanje uloge molekule kalprotektina u prepoznavanju upale u brojnim stanjima. U taj projekt uključeni su liječnici s raznih klinika i zavoda bolnice Sveti Duh, a provodi se u suradnji sa stručnjacima Veterinarskog fakulteta u Zagrebu.

“S tim smo projektom napokon dobili optimalne uvjete za rad, pa u tom istraživanju više nećemo imati financijskih ograničenja,” zaključila je optimistično profesorica Šimundić.