Jedan od vodećih psihijatara o pomacima u liječenju depresije i stanju u zemlji usred pandemije

Većina svjetskih medija nedavno je objavila vijest o podvigu znanstvenika i liječnika sveučilišne bolnice u Kaliforniji koji su u mozak pacijenticu koja pati od neizlječive depresije umetnuli duboko u mozak tanku žicu i pri tomu primijenili blagi električni puls. Pacijentica je nakon toga potvrdila da je osjetila znatno olakšanje, a nakon godine dana izjavila da je taj implantat “spriječio depresiju, dopuštajući mi da se vratim svom najboljem ja i obnovim život vrijedan življenja.”

Depresija se drži najčešćim psihičkim poremećajem, a Svjetska zdravstvena organizacija kaže da pet posto odrasle populacije na svijetu pati od depresije, kroničnog stanja koje je i vodeći uzrok onesposobljenosti. Jedno je europsko istraživanje u razdoblju 2014. i 2015. pokazalo da u Hrvatskoj oko 10 posto populacije ima blage do umjerene simptome depresije, a oko jedan posto ima umjerene do teške simptome. Dok se psihoterapijskim i farmakoterapijskim intervencijama može u velikom broju slučajeva uspješno liječiti depresiju, 10 do 30 posto onih s tom dijagnozom, unatoč liječenju, mogu imati kontinuiran osjećaj tuge, sniženu energiju, poremećaje spavanja i suicidalna promišljanja.

Čemu se struka veseli

Terapijski rezistentna depresija prisutna je u svim zemljama pa tako i u Hrvatskoj, a poveznica je nađena s nekim demografskim karakteristikama kao što su spol i dob. Češće se terapijski rezistentnu depresiju može naći u žena i starijih osoba, kao i kod onih s nekom tjelesnom bolesti koja uzrokuje ili potencira depresiju, primjerice, bolesti štitne žlijezde. S obzirom na to da depresija pogađa ljude svih slojeva društva i svih dobnih skupina te da dovodi do značajnog pada funkcionalnosti, upitali smo dr. sci Aleksandra Savića, specijalista psihijatrije, subspecijaliste forenzičke psihijatrije na Zavodu za dijagnostiku i intenzivno liječenje na Klinici za psihijatriju Vrapče koji istodobno predaje i na Katedri za psihijatriju i psihološku medicinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu, kako on ocjenjuje postupak kalifornijskih liječnika i znanstvenika.

„Svaki doprinos liječenju depresije nešto je čemu se struka veseli. Pogotovo s obzirom na značaj depresije, kao poremećaja koji postaje sve češći i predstavlja značajan uzrok onesposobljenosti, gubitka funkcionalnosti i pada kvalitete ali, i trajanja života. Također i zbog toga što se u određenom broju terapijski rezistentnih slučajeva, depresiju ne uspijeva učinkovito liječiti dostupnim psihoterapijskim i farmakoterapijskim metodama.“

Osobit značaj, objašnjava doktor Savić, imaju nove metode liječenja koje uspiju pomoći pacijentima kod kojih se do sada dostupne metode nisu pokazale učinkovitima, ili samo djelomično učinkovitima. Tu svakako spadaju i dobri rezultati duboke mozgovne stimulacije, koja prema rezultatima dosadašnjih istraživanja, dovodi do brzog olakšanja kod osoba s teškom depresijom koja se pokazala rezistentnom na uobičajene metode liječenja.

Stimulacija koja se koristi kod nas

Duboka mozgovna stimulacija, kao neurokirurška tehnika, nije nešto što se pojavilo tek sada i u kontekstu liječenja depresije, nego je prisutna već neko vrijeme kao prihvaćen način liječenja poremećaja pokreta poput Parkinsonove bolesti i distonije, ali i epilepsije koja je loše regulirana antiepilepticima. Doktor Savić napominje da se implantiranjem elektroda u specifičnim moždanim regijama omogućava stvaranje električnog impulsa reguliranja abnormalne moždane aktivnosti.

“Da ne bismo mislili kako se radi o zahvatima koji se koriste samo u nama udaljenim medicinskim centrima, značajno je napomenuti da se ta vrsta stimulacije za poremećaje pokreta koristi i kod nas, pa tako skupina prof. Darka Chudyja u Kliničkoj bolnici Dubrava ima bogato iskustvo i dobre rezultate. Osim u spomenutim neurološkim stanjima duboka mozgovna stimulacija u psihijatriji se već koristi u liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja, a sada pronalazi svoje mjesto i u liječenju depresije”.

Identificiranje moždanih krugova koji su povezani s depresijom, smatra doktor Savić, i nije toliko bitno jer su ti moždani krugovi i centri poznati već neko vrijeme zahvaljujući neuroslikovnim istraživanjima aktivnosti mozga, poput funkcijske magnetske rezonance. “Važno je to što su kalifornijski liječnici primijenili individualiziran pristup koji je poštivao pretpostavku da čak i male individualne varijacije u aktivnosti različitih centara te promjene u toj aktivnosti mogu imati odlučujući značaj u kupiranju simptoma i liječenju bolesti. To je pristup koji je u skladu s napuštanjem teze jedna veličina odgovara svima“, detaljizira.

Do sada smo imali mješovit uspjeh

Prema doktoru Saviću, to je pomak prema personaliziranoj medicini, koja teži prilagodbi dostupnih metoda, specifičnim individualnim potrebama i rizicima svakog pojedinačnog bolesnika. Doktor Savić objasnio je kako je pronalazak bioloških biljega koji pomažu identificirati određenu bolest, ali i one osobe sa specifičnim tijekom bolesti ili koje će lošije ili bolje odgovoriti na specifičnu terapiju, nešto čemu suvremena psihijatrija teži. I to ne samo u istraživanju depresije nego i drugih poremećaja.

“U traganju za različitim biljezima imali smo do sada mješoviti uspjeh. Uspješno identificiranje jednog koji je jasno povezan sa simptomima depresije i omogućava primjenu ciljane intervencije koja mijenja tijek bolesti, razlog je za optimizam. U struci su prisutni metodološki prijepori oko primjerenosti dubinske analize na razini samo jednog ispitanika, nasuprot pokušaja identificiranja biljega na razini skupine osoba koje imaju određeni poremećaj, u ovom slučaju depresiju. Ako se pokaže značajna varijabilnost aktivnosti specifičnih neuralnih krugova neće biti druge nego tražiti biljege koji bi bili specifični za svakog pojedinog bolesnika”.

Međutim koliko god takvi uspjesi u liječenju depresije rezistentne na dostupne metode liječenja bude optimizam, anegdotalni rezultati ne mogu odmah utjecati na kliničku praksu nego samo dati smjer budućim istraživanjima, smatra doktor Savić. “Model identificiranja izmijenjenih aktivnosti i njihove regulacije u depresiji, koji je objavljen u Nature Medicine, mora biti ponovljen i dokazati se učinkovitim u kontroliranju simptoma kod više osoba s depresijom da bi ga prihvatili kao nešto što treba postati dio kliničke prakse. Čak i onda, suočavamo se s problemom složenosti i cijene takvog zahvata. Stoga je upitno koliko bismo ga brzo mogli vidjeti u svakodnevnoj praksi.“

Tko bi sve mogao imati koristi

Po mišljenju doktora Savića u Hrvatskoj bi primjena takvih tehnika, kad bi bile provjerene i dokazane na većem broju osoba s depresijom, mogla biti problematična i zbog specifičnih odredbi Zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama. Naime, taj zakon u članku 16 izrijekom zabranjuje primjenu psihokirurgije, neovisno o volji osobe sa psihičkim poremećajem. „Ako pod psihokirurgijom shvatimo bilo koji neurokirurški zahvat za liječenje psihičkih poremećaja, onda bi ovakvi zahvati o kojima sada čitamo bili nemogući u Hrvatskoj. Stoga osim o napretku u znanosti moramo istovremeno misliti i o pitanju rekonceptualiziranja mjesta i uloge psihokirurgije koja objektivno ima neslavnu i opterećenu povijest.“

Spominje se da i pacijenti s drugim psihijatrijskim stanjima mogu imati koristi od personalizirane duboke stimulacije mozga, kao, primjerice, oni s Parkinsonovom bolešću i epilepsijom. „Duboka mozgovna stimulacija u inozemnim centrima već se koristi za liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja, ali možemo pretpostaviti mjesto za takve intervencije i u drugim poremećajima u kojima pronalazimo izmijenjenu aktivnosti određenih centara u mozgu. Do sada su se istraživanja provodila u ovisnostima, bipolarnom poremećaju, shizofreniji, terapijski rezistentnom posttraumatskom stresnom poremećaju, ali i Alzheimerovoj bolesti i Touretteovom sindromu.“

U kalifornijskom istraživanju spominju se specifični obrasci neuronske aktivnosti u području mozga koji se nazivaju amigdala i bave se odgovorima na prijetnje. „Amigdala je parna subkortikalna skupina jezgara, nakupine živčanih stanica, koja predstavlja dio neuralnih krugova za regulaciju emocija, pripisivanje emocionalne vrijednosti različitim stimulusima, osobito u obradi prijetećih stimulusa i straha. Pojednostavljeno rečeno, amigdala će recimo osigurati postojanje neuralnog signala straha koji će utjecati na to kako se ponašamo u stanjima ugroze. Ali i u složenim socijalnim situacijama u kojima signal straha ne mora biti vezan uz neku objektivnu tjelesnu već određenu socijalnu ugrozu.“

Što se dogodi u slučaju ugroze

Amigdala je struktura bitna za dobro poznatu „borba ili bijeg“ reakciju koja priprema tijelo na borbu s ugrozom ili bijeg od iste, napominje doktor Savić, te ističe kako nekada, u situacijama prevelike stimulacije, kao što su slučajevi iznimne i intenzivne ugroze, amigdala može „pobjeći“ kontroli viših kortikalnih regija i svojom prejakom aktivacijom dovesti do loše kontroliranog neracionalnog ponašanja.

„U različitim anksioznim i fobičkim poremećajima, kao i u posttraumatskom stresnom poremećaju, nalazimo na pojačanu aktivnost amigdale, a u stanjima izrazitog ili opetovanog stresa ona može postati veća i reaktivnija pa onda i manji podražaji izazivaju njenu jaču aktivaciju i javljanje simptoma pojačane anksioznosti, strepnje i straha.“

Već je na faksu bio izniman

Aleksandar Savić, 40 završio je Medicinski fakultet s prosječnom ocjenom 4,97, a čistu peticu pokvario mu je upravo ispit iz neurologije: profesor Niko Zurak, kojeg Savić iznimno cijeni, dao mu je jedinu četvorku tijekom studija. Međutim profesoru ništa ne zamjera jer mu je to omogućilo, kako su govorili njegovi kolege, da ipak bude malo „normalniji“. Savić je bio dobitnik je Dekanove nagrade za najboljeg studenta, nagrade „Top student“ tjednika Nacional, nagrade akademika Drage Perovića.

Završio je specijalizaciju iz psihijatrije te užu specijalizaciju iz forenzičke psihijatrije. Dobio je i Fulbrightovu stipendiju za usavršavanje u SAD. Blisko surađuje s istraživačima s fakulteta Yale koje vodi profesor Alen Antičević i koji koriste računalne, neuroslikovne i farmakološke metode u pokušaju povezivanja gena, neuralnih krugova i specifičnog ponašanja odnosno psihičkih poremećaja.

U okviru tog istraživačkog rada identificiraju se i specifični biomarkeri različitih psihičkih poremećaja, odnosno simptoma određenih poremećaja. Jedan od primjera jer i ispitivanje promjena funkcijske povezanosti talamusa s drugim centrima u mozgu u različitim psihičkim poremećajima iz spektra psihoza. Savić je objavio 5 poglavlja u priručnicima i knjigama, a autor je ili koautor 25 znanstvenih članaka.

Stres oko pandemije i strah od potresa

S obzirom na to da rizik za nastanak depresije raste u izrazito stresnim životnim situacijama traumama i povišenim stresom, bilo je za očekivati da će nakon pandemije korona virusa rasti broj ljudi s depresijom. Virus je prouzročio veliku nesigurnost, strah i značajne promjene u socijalnim interakcijama. Istraživanja su ukazala na 7 puta veću prevalenciju depresije u periodu COVID-19 pandemije, a i situacija u Hrvatskoj prati te negativne globalne trendove pa je zabilježen porast razine stresa, poteškoća sa spavanjem, anksioznosti i depresije.

S obzirom na to da se u jednom dijelu onih s depresijom javljaju i suicidalne misli, novonastala situacija traži pojačanu aktivnost svih onih koji se bave mentalnim zdravljem kako bi se reducirali rizici i prevenirali suicidi ili nastanak kroničnog poremećaja sa značajnom onesposobljenošću.

Iz tog je razloga većina ustanova u Hrvatskoj koje se bave liječenjem depresije i drugih psihičkih poremećaja u periodu pandemije, ponudila neke specijalizirane intervencije u online formatu, poput anti-stres modula i drugih sadržaja u bolnici Vrapče, pokušavajući tako ostati u kontaktu s onima kojima je bila potrebna pojačana podrška u nošenju sa simptoma depresije i anksioznosti. Pritom se ne smije zaboraviti da je Hrvatska osim stresa pandemije imala istovremeno i traumu potresa u Zagrebu i Banovini, što je dodatno dovelo na kušnju kapacitete nekih ljudi za reguliranje raspoloženja i kontrolu anksioznosti.

Društvene mreže i rizik od izolacije

Doktor Savić ističe kako je moderan način života doveo do gubitka nekih socijalnih struktura koje su djelovale protektivno, do slabljenja obiteljskih veza i osjećaja pripadnosti zajednici. Pojačanu razinu nesigurnosti i stresa u svakodnevnom životu, čak i prije pandemije, izaziva uronjenost u virtualni svijet i društvene mreže koje nude emocionalno manje zadovoljavajuće odnose i nose rizik od socijalne izolacije te pada samopouzdanja.

„Takve promjene u našim životima stvaraju dobre preduvjete za razvoj depresije, osobito kod onih koji već svakako imaju predispoziciju za razvoj depresivnih poremećaja. Neke trendove modernog života nećemo moći izbjeći, ali možemo produbiti svijest o pojačanom stresu koje ti trendovi nose, i razviti obrasce koji će nam pomoći održati smislene socijalne interakcije, ojačati samopouzdanje i izgraditi identitet”.

Kao jedan od razloga zbog kojih je u moderno doba povećan broj onih koji traže pomoć je i destigmatizacija psihičkih poremećaja. Pri tomu doktor Savić navodi primjer norveškog premijera koji je pauzirao s obnašanjem dužnosti kako bi se posvetio liječenju depresije. „Sazrelo je uvjerenje da depresija ne znači slabost ili karakternu manu nego poremećaj koji se može javiti kod bilo koga.“

Depresija sa sobom nosi strašnu patnju

Depresiju karakteriziraju različiti simptomi, ali najčešće je prisutan prolongiran osjećaj tuge koji je izrazitiji nego bismo očekivali za datu životnu situaciju, nemogućnost uživanja u stvarima koje su nas prije veselile, nedostatak motivacije i energije, osjećaj umora, poteškoće sa spavanjem i apetitom, problemi s koncentracijom, osjećaji krivnje i sniženo samopouzdanje.

„Moramo međutim biti svjesni da sve slike depresije ne moraju biti tipične pa kod određenog broja ljudi mogu biti praćene primarno razdražljivošću, ali i pojačanom konzumacijom alkohola ili nedopuštenih psihoaktivnih tvari u pokušaju da si ublaže neke od simptoma. U najtežim kliničkim prezentacijama javljaju se suicidalna promišljanja koja mogu rezultirati i pokušajima suicida. Senzibiliziranje društva na različite simptome depresije može pomoći da se depresija uoči dovoljno rano, ponudi pomoć i spriječe negativnih ishodi i strašna patnja koju depresija nosi sa sobom.“

Ono što je među čimbenicima rizika zajednički nazivnik kroz sve dobne skupine je pojačan stres specifičnih životnih događaja. „Epidemiologija suicidalnih misli i izvršenih suicida ne prati nužno podatke koje vidimo za depresiju. Prema jednom istraživanju u SAD-u, najviše stope suicida nađene su za muškarce starije od 75 godina, a mladi u dobi od 18 do 25 su imali najviši postotak ozbiljnog razmišljanja o suicidu,“ otkriva doktor Savić.

Dostupnost psihijatara u Hrvatskoj

U Hrvatskoj u redovnu kliničku praksu još nije ušlo liječenje dubokom mozgovnom stimulacijom, ali su dostupne sve globalno prihvaćene metode liječenja težih kliničkih slika depresije. Osim gotovo svih odobrenih antidepresiva i drugih skupina lijekova koji se koriste u liječenju depresije, primjerice, stabilizatori raspoloženja, uskoro će u Hrvatskoj biti dostupno i liječenje rezistentne depresije ketaminom koji u kontroliranim uvjetima i odgovarajućoj dozi dovodi do brzog olakšanja, a pacijentima je u nekoliko ustanova već neko vrijeme dostupna i transkranijska magnetna stimulacija.

„Ako promatramo liječenje depresije koja ne bi spadala u najteže terapijski rezistentne slike, za liječenje su osim antidepresiva dostupni i različiti psihoterapijski programi u okviru dnevnih bolnica, iako se dio onih koji traže pomoć žale na slabiju dostupnost individualnih psihoterapijskih intervencija. Za razliku od inozemstva gdje postoji značajniji angažman suradnih struka u primjeni psihoterapijskih intervencija, u Hrvatskoj je pružanje psihoterapijskog suporta dugo ovisilo o dostupnosti psihijatara sa psihoterapijskom edukacijom, što je očekivano otežavalo pružanje takve skrbi.“

O biologiji depresije znamo puno

Na pitanje što se smatra definicijom dobrog raspoloženja, što su sastavnice takvog raspoloženja, a što su sastavnice depresije, doktor Savić objašnjava da ako krenemo problem promatrati na taj način, onda govorimo o više različitih bitnih elemenata. „O motivaciji, sustavu nagrade, razini energije, koncentraciji, regulaciji spavanja, objektivnoj i balansiranoj percepciji pozitivnih i negativnih aspekata događaja i ljudi oko nas, kao i nas samih…. Sve su to bitne sastavnice dobrog raspoloženja.“

S obzirom da to, kaže doktor Savić, jasno je da ne može postojati i samo jedan centar u mozgu koji bismo smatrali regulatorom raspoloženja i uzrokom depresije, kao što ne postoji niti samo jedan neurotransmiter koji regulira raspoloženje, iako je popularno serotonin nazvati „hormonom sreće“.

„U regulaciji emocija sudjeluje više centara, među kojima su orbitofrontalni korteks, anteriorni cingularni korteks, ventralni striatum i amigdala, ali i više neurotransmiterskih centara. Osim gotovo svima poznatog serotonina, svakako su nam bitni i dopamin, primjerice za motivaciju i osjećaj zadovoljstva, i noradrenalin, za energiju i koncentraciju. U svakom slučaju, o biologiji regulacije raspoloženja pa tako i o biologiji depresije znamo puno, a promjene aktivnosti spomenutih centara i neurotransmiterskih sustava su opetovano dokazane u depresivnim poremećajima.“

Tjelesna stanja koja dovode do depresije

Suvremena psihijatrija, napominje doktor Savić, odmaknula se od dualističkog pristupa koji promatra psihičke funkcije i biologiju odvojeno, i prihvaća danas integrativni bio-psiho-socijalni model. „Jasno je da naše psihičke funkcije nastaju na podlozi aktivnosti različitih neuralnih krugova, no odnos nije jednosmjeran pa psihosocijalni čimbenici mogu isto tako povratno utjecati na aktivnost tih centara pa čak i na strukturu mozga. Poznato nam je kako opetovani stres i trauma, ili s druge strane podržavajuća okolina i jačanje kapaciteta za nošenje sa stresom, utječu na moduliranje aktivnosti krugova koji procesiraju emocije pa mogu dovesti i do jačanja ili slabljenja određenih sinapsi. Zato danas u duhu tog sveobuhvatnog pristupa kažemo da je i psihoterapija biološka terapija.“

No pri tomu se mora paziti da se sve depresije na guraju pod istu kapu, napominje doktor Savić. „Iako će neki biti skloni svaki pad u raspoloženju proglasiti depresijom, tugu ne trebamo odmah smatrati patologijom, ona je normalan psihički proces i prirodan odgovor na negativne životne događaje. Čak i kada govorimo o potvrđenoj kliničkoj depresiji, težina i karakter poremećaja neće uvijek biti ista pa blaže oblike možemo promatrati više u kontekstu specifičnih trauma i psihičkih obrazaca, primjerice, naučenu bespomoćnost, koji se mogu korigirati psihoterapijom. Teže slike imat će, uvjetno rečeno, izraženiju biološku komponentu pa može biti potrebna terapija antidepresivima koji će korigirati neurotransmiterski disbalans.“

Doktor Savić dodaje da određena tjelesna stanja, poput hipotireoidizma, mogu dovesti do depresije pa je u tim slučajevima jasna dominacija biološke komponente. „Svaku je depresiju zato potrebno dobro procijeniti i vidjeti koji su to aspekti koji primarno doprinose njenom javljanju i kliničkoj prezentaciji.“

Svi smo odgovorni za društvenu klimu

Korištenje antidepresiva, koji su otkriveni slučajno nakon što je uočen antidepresivni učinak određenih lijekova za tuberkulozu, promijenilo je pristup liječenju depresije. No ostao je problem terapijski rezistentnih kliničkih slika koje nisu reagirale na dostupne lijekove i kliničkih slika karakteriziranih ozbiljnim suicidalnim idejama. „U pokušaju rješavanja najtežih kliničkih slika depresije koje ne reagiraju na lijekove koristi se uspješno elektrokonvulzivna terapija (EKT). To je često stigmatizirana metoda premda je danas znatno sigurnija i podnošljivija nego u svojim počecima.

Već neko vrijeme provodi se i električna stimulacija živca vagusa putem ugrađenog stimulatora koji proizvodi električni impuls. Za razliku od stimulacije vagusa koja je nešto invazivnija metoda koja nije dio redovite kliničke prakse kod nas, transkranijska magnetna stimulacija (TMS) upotrebljava se u više naših centara pa tako i u Zavodu za afektivne poremećaje Klinike za psihijatriju Vrapče.“

S obzirom na to da se o depresiji puno naučilo, a alati koji su dostupni, kako biološki tako i psihoterapijski, dovoljni su da u 70-90 posto onih s depresijom dođe do potpune remisije. Ukazuje to na značaj pravovremenog identificiranja problema i početka liječenja.

„Koliko god visok bio broj onih kojima uspijemo pomoći, preostali neriješeni problemi u liječenju depresije traže od nas nastavak optimizacije dostupnih metoda liječenja i razvijanje novih kako bi se smanjila patnja onih s rezistentnim kliničkim slikama. Što god medicina, međutim, zna ili dodatno nauči činiti u borbi s depresijom, ona ne može predstavljati zamjenu za socijalne veze i podršku koju dobivamo u obitelji, na poslu, u zajednici. Svi smo zato odgovorni za stvaranje društvene klime koja će djelovati podržavajuće i smanjiti razine stresa kojima smo stalno izloženi, a koji je jedan od velikih čimbenika rizika za razvoj depresivnih poremećaja,“ zaključio je doktor Aleksandar Savić.