Hrvatsko zdravstvo, jasno je već dulje vrijeme, u dubokim je problemima. Pored svega što svakodnevno gledamo, zbog korone, tu je i potpuni raspad na tržištu lijekova. Dugovi prema veledrogerijama dosegli su rekordnih 5 milijardi kuna zbog čega su farmaceuti najavili blokadu isporuke lijekova.

Pa tako zbog neurednog plaćanja računa bolnice imaju i dodatne troškove, radi sudskih troškova i kamata koje moraju plaćati svojim dobavljačima. Telegramova Ana Raić Knežević izračunala je, recimo, da su u samo sedam sudskih presuda koje su izgubile zbog neplaćanja, bolnice morale platiti sudskih i ovršnih troškova u visini od milijun i 700 tisuća kuna.

Iz medicinskih krugova već desetljećima stižu upozorenja kako u Hrvatskoj nema sustavne politike nabavke medicinske opreme, kako ministri zdravstva i šefovi bolnica nabavljaju aparate koji nerijetko nisu nužni ili ih ima previše, što budi sumnju u opravdanost tih nabavki. Korona kriza samo je potvrdila da dijela medicinske opreme ima previše, a da nedostaje puno toga što je od vitalnog značaja za zdravstvenu skrb bolesnika.

Koautor važne studije o tržištu lijekova

Docent dr. Marko Primorac, s pokojnim profesorom Antom Bajom i Sanjom Čović, koautor je studije Tržište lijekova i financijski položaj farmaceutskih tvrtki u Republici Hrvatskoj, u kojoj se analizira, među ostalim, kako se formiraju cijene lijekova te kako posluju farmaceutske tvrtke.

Primorac na Ekonomskom fakultetu u Zagrebu sudjeluje u izvođenju nastave iz kolegija Javne financije, Lokalne financije, Upravljanje javnim dugom te Upravljanje financijama u javnom sektoru, a na engleskom jeziku predaje Public Finance. Područja njegovog znanstvenog rada su upravljanje financijama i rizicima u javnom sektoru, fiskalni federalizam i oporezivanje. On smatra kako postoji cijeli niz razloga zbog čega se stalno povećava potrošnja lijekova.

“Prije svega demografsko starenje, nezdrave životne navike i izloženost stresu, kao i loši okolišni utjecaji što izravno utječe na povećanje broja oboljelih od zloćudnih, autoimunih, neuroloških, srčano-žilnih i drugih bolesti. S druge strane, znanstveni i industrijski laboratoriji kontinuirano pronalaze nove, učinkovitije lijekove koji omogućavaju izlječenje ili pretvaranje neizlječivih bolesti u kronične”, objašnjava za Telegram.

U 5 godina potrošnja lijekova porasla za više od 50 %

Dakle, kaže doktor Primorac, standard raste, a njegovo povećanje rezultira i povećanom potrošnjom. Tako je u posljednjih pet godina potrošnja lijekova u Hrvatskoj porasla za više od 50 posto, s 5 milijardi kuna u 2014. na 7,65 milijardi kuna u 2019. Drugim riječima, u 2019. svaki stanovnik Hrvatske u prosjeku je potrošio gotovo 2 tisuće kuna lijekova. Tome, međutim, nisu pribrojeni troškovi posjeta liječnicima, raznih pregleda od kojih su mnogi vrlo skupi, boravka u bolnicama ili na rehabilitacijama.

Upravo je tako velika potrošnja, koju bi teško izdržala i bogatija društva, jedan od razloga zašto zdravstveni sustav svake godine gomila i više od 3 milijarde eura dugova. Jedan od razloga enormnog rasta potrošnje lijekova je i to što u nas nema ni minimalne participacije za lijekove pa se oni često olako troše ili se stvaraju bespotrebne kućne rezerve. Docent Primorac drži da će se u sustavu zdravstva uvijek javljati takvi problemi.

“Moralni hazard, asimetrične informacije, problem ‘švercera’ ili ‘slijepog putnika’ prisutni su u pružanju većine javnih usluga, a posebno su karakteristični za zdravstvo. Sustavnom zdravstvenom edukacijom stanovništva, preventivnim programima i objektivnim zdravstvenim informiranjem možemo svi zajedno pozitivno utjecati na zdraviji odnos populacije prema korištenju resursa potrebnih u procedurama od postavljanja dijagnoze, preko liječenja do praćenja bolesnika.”

Zašto bi minimalna participacija bila korisna

Stoga bi minimalna participacija za lijekove i procedure, smatra doktor Primorac, mogla poduprijeti provođenje tih mjera. “U postojećim okolnostima korisnici, na žalost, uopće nisu svjesni troškova pa vjerojatno velikim dijelom nesvjesno, odnosno nenamjerno, prekomjerno opterećuju sustav. Uvođenje barem simbolične participacije pomoglo bi osvijestiti građane kako recept i uputnica nisu besplatni.”

U istraživanju koje je proveo docent Primorac pokazalo se da prihodi od prodaje lijekova neprekidno rastu. Stoga nas je zanimalo koji su razlozi tome: skuplje cijene ili veća potrošnja? “I jedno i drugo,”, odgovara doktor Primorac te dodaje: “Potrošnja lijekova u definiranim dnevnim dozama na tisuću stanovnika na dan, što je standardna mjera potrošnje lijekova, povećala se s 972,47 kuna u 2014. na 1.280,5 u 2019. što je povećanje od oko 30 posto. S obzirom na to da je povećanje potrošnje lijekova u kunama u istom razdoblju bilo veće od 50 posto nameće se zaključak kako je u posljednjih 5 godina došlo i do povećanja cijene lijekova i do povećanja njihove potrošnje”, kaže.

No, to, kaže docent Primorac, nije neuobičajeno. “Rast broja oboljelih uzrokuje veću potrebu za lijekovima, dok kompleksni procesi istraživanja i razvoja preciznih lijekova koji su namijenjeni malim populacijskim podskupinama, podižu troškove proizvodnje inovativnih lijekova. Dodatno, novije spoznaje iz liječenja kroničnih ne-zaraznih i ne-zloćudnih bolesti nerijetko zahtijevaju kombiniranje postojećih, već etabliranih lijekova u cilju poboljšanja ishoda liječenja, što također doprinosi porastu potrošnje lijekova.”

Konzultant Svjetske banke i cijenjeni autor

Doktor Primorac je kao autor ili koautor objavio 3 sveučilišna udžbenika, 19 znanstvenih članaka u časopisima s recenzijama, 16 članaka u knjigama i zbornicima konferencija te više od 30 popularnih stručnih članaka. Urednik je Fiscusa, analitičke publikacije koju izdaje Institut za javne financije i član uredništva Ekonomskog pregleda Hrvatskog gospodarskog udruženja i TIM4PIN MAGAZIN Centra za Razvoj javnog i neprofitnog sektora.

Diplomirao je na Ekonomskom fakultetu u Zagrebu, a tijekom studija dobio je nekoliko stipendija i nagrada. Usavršavao se na National University of Singapore, Università Bocconi – Milano, American Institute on Political and Economic Systems, Hochschule für Wirtschaft und Recht – Berlin.

U 2009. je bio gostujući istraživač na Glasgow Caledonian University, a u 2015. na CESifo (Center for Economic Studies i Ifo Institute) u Münchenu gdje postaje članom CESifo istraživačke mreže. Konzultant je i vanjski suradnik Svjetske banke i Međunarodnog monetarnog fonda.

Što zapravo utječe na cijene lijekova

Doktor Primorac kaže kako na povećanu prodaju lijekova vjerojatno utječe marketing i reklama, ali da se kod lijekova uglavnom radi o posebnim oblicima marketinga. “Nije tu riječ o reklamama u klasičnom smislu. Međutim, reklamiranje lijekova i medicinskih proizvoda u Hrvatskoj regulirano je relativno rigoroznim zakonskim okvirom i vjerojatno nema značajan utjecaj na porast potražnje za receptnim i bolničkim lijekovima.”

Cijene lijekova u Hrvatskoj, objašnjava doktor Primorac, regulirane su serijom zakonskih i podzakonskih akata, a Pravilnikom o mjerilima za stavljanje lijekova na listu HZZO-a iz 2019. osnažena je uloga Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode u određivanju cijene lijeka za hrvatsko tržište.

“Na cijenu inovativnog lijeka u najvećoj mjeri utječu troškovi istraživanja i razvoja, zatim vrlo zahtjevni bio-tehnološki procesi proizvodnje, dostupnost proizvodnih kapaciteta na svjetskoj razini, učestalost bolesti i razina preciznosti ciljanog lijeka te postojanje relevantnih znanja i podataka iz uobičajene kliničke prakse sličnih terapijskih opcija na tržištu. Ukratko, kao i za svaki drugi proizvod, cijena se utvrđuje tako da pokrije troškove proizvodnje i osigura primjerenu zaradu proizvođaču.”

Kako bi država mogla uštedjeti na lijekovima

U Hrvatskoj je, kaže doktor Primorac, posebnim pravilnikom regulirano utvrđivanje cijene lijekova, pri čemu je najviša dozvoljena cijena lijeka na veliko ograničena prosječnim usporednim cijenama lijeka na veliko u usporednim državama.
“Kao usporedne države utvrđene su Italija, Slovenija, Češka, Španjolska i Francuska, no nejasno je temeljem kojeg kriterija su baš te zemlje odabrane kao usporedive. Ovdje postoji značajan prostor za unapređenje sustava primjenom jednostavnije i transparentnije metodologije”, upozorava doktor Primorac.

Na pitanje koliko su u nas lijekovi skuplji zbog toga što ih država ne plaća na vrijeme, docent Primorac odgovara kako je postupak utvrđivanja cijene lijekova prilično detaljno reguliran. “Najviša dozvoljena cijena lijekova utvrđena je prije njihove prodaje, odnosno potrošnje, pa neplaćanje utrošenog lijeka formalno ne može utjecati na tu cijenu.

Međutim, neuredno podmirivanje obveza značajno smanjuje manevarski prostor zdravstvenim ustanovama za pregovaranje dodatno povoljnijih cijena lijekova. Dakle, urednijim podmirivanjem obveza država bi sigurno mogla ostvariti određene uštede jer dobavljači troškove financiranja, odnosno kašnjenja u naplati, u konačnici zasigurno uračunavaju u cijenu lijekova.”

‘Zdravstveni sustav u RH prijeti stabilnosti javnih financija’

U studiji koju su izradili doktor Primorac i suradnici stoji kako nepodmirene obveze prema trgovcima lijekova ne bi smjele prelaziti 300 milijuna kuna. Stoga nas je zanimalo kako mu danas izgledaju dugovi od oko 5 milijardi kuna?
“Zdravstveni sustav u Hrvatskoj predstavlja sve veći fiskalni rizik i prijeti stabilnosti javnih financija. Dugovi s kojima se suočava zdravstveni sustav davno su izmakli kontroli i treba ih obuzdati sveobuhvatnom reformom.

Ne mislim, pritom, samo na odnos prema dobavljačima lijekova, već primarno na ostale aspekte poslovanja. Kada govorimo o bolničkom sustavu, značajan napredak je moguće ostvariti, primjerice, u povećanju operativne učinkovitosti sustava, kvalitetnijem normiranju pojedinih aktivnosti i rada zdravstvenih djelatnika te politici upravljanja ljudskim potencijalima. Ali, i unapređenju procesa nabave, smanjenju lista čekanja, sve do jasnijeg profiliranja uloge privatnih pružatelja usluga te interakcije javnih i privatnih zdravstvenih ustanova.”

Zdravstveni sustav je financijski i organizacijski zanemaren

Državni ured za reviziju nedavno je obavio reviziju bolnica i posebno se osvrnuo upravo na liste čekanja gdje je otkrio brojne nepravilnosti. Isto tako, kaže doktor Primorac, utvrđeno je kako je HZZO prošle godine s privatnicima ugovorio, primjerice, magnetsku rezonancu za više od 9 tisuća pacijenata, umjesto da su povećani kapaciteti za obavljanje ove pretrage u okviru javnih zdravstvenih ustanova.

“To bi zasigurno bilo troškovno učinkovitije. No, ovo su samo neki od primjera koji pokazuju kako je hrvatski zdravstveni sustav s financijskog, ali i organizacijskog aspekta zanemaren i kako se njime neadekvatno upravlja”. Zbog toga je poslovanje zdravstvenog sustava financijski neodrživo već duži niz godina, zaključio je doktor Primorac, a očito ni izlazak HZZO-a iz Državne riznice nije doprinio rješavanju ovog problema.

Za koje lijekove se najviše izdvaja u Hrvatskoj?

Docent Primorac iznio je podatak da se u ukupnoj potrošnji lijekova najviše izdvaja za lijekove za liječenje zloćudnih bolesti i imunomodulatore, u 2019. čak oko 30 posto. Slijede lijekovi s učinkom na probavni sustav i mijenu tvari te lijekovi koji djeluju na živčani sustav. Također, lijekovi koji djeluju na kardiovaskularni sustav, lijekovi za liječenje sustavnih infekcija te lijekovi koji djeluju na krv i krvotvorne organe s pojedinačnim udjelima od oko 10 posto.

Sve ostale skupine lijekova zajedno zauzimaju manje od 20 posto u ukupnoj potrošnji. U studiji o tržištu lijekova doktor Primorac s ostalim autorima upozorio je Vladu da bi trebala detaljno analizirati tržište skupih lijekova. “Razgovor o ovim temama nije nimalo lak ni jednostavan”, kaže Primorac, jer “iako se radi u načelu o ekonomskim kategorijama, nezahvalno je govoriti o isplativosti ulaganja u zdravlje ljudi. To nisu jednostavne relacije. Kolika je uopće cijena zdravlja? Kolika je cijena života?

Posebno skupi lijekovi koriste se uglavnom za liječenje vrlo teških i rijetkih bolesti i imaju rastući udio u ukupnoj potrošnji lijekova pa bi im trebalo pokloniti dužnu pažnju. Smatram kako je potrebno obaviti kvalitetnu analizu tržišta lijekova kroz prikupljanje podataka o ishodima liječenja zabilježenih u redovitoj kliničkoj praksi i višesmjerno uspoređivanje tih podataka s postavljenim standardima i očekivanjima. Sve to kako bismo omogućili smisleno, transparentno i održivo prioritiziranje terapijskih opcija, ali i dijagnostičkih i terapijskih procedura.”

Stalno raste udio posebno skupih lijekova

Udio posebno skupih lijekova u ukupnoj potrošnji lijekova, ističe doktor Primorac, u kontinuiranom je porastu. “U 2014. je, primjerice, udio potrošnje tih visokospecijaliziranih lijekova u ukupnim izdacima HZZO-a za lijekove iznosio nešto više od 15 posto, a u 2019. oko 35 posto. No, važnije od povećanja potrošnje je optimalno korištenje sredstava za lijekove.

Omogućavanje kvalitetne terapije pacijentima uz istovremeno kontroliranje rasta rashoda zdravstva, izazov je s kojim se danas susreću zdravstveni sustavi diljem svijeta. Cilj je osigurati da odabrani lijekovi imaju dobre kliničke rezultate u odnosu na troškove liječenja, odnosno da njihova primjena bude opravdana.”

Ideja osnivanja državne veledrogerije

Docent Primorac ne vidi ništa sporno u ideji osnivanja državne veledrogerije. “Dapače, kad bi ona poslovala prema tržišnim načelima i pridonijela povećanju tržišne utakmice to bi bilo čak i poželjno.” Objašnjava kako valja razmotriti svaku opciju koja može pridonijeti održivosti sustava, osiguranju kontinuiteta opskrbe lijekovima i općenito unapređenju kvalitete zdravstvene skrbi.

“To, ujedno, trebaju biti i kriteriji u ocjeni ovog prijedloga. Međutim, nisam siguran koliko je ta ideja provediva u praksi. Ona bi imala smisla kada bi podrazumijevala okupljanje tima visokokvalificiranih profesionalaca koji bi radili na razvoju i uspostavi međunarodne mreže dobavljača i uvozili lijekove iz različitih zemalja po najnižim mogućim cijenama.

Na žalost, imajući u vidu okolnosti u kojima se nalazimo i spremnost javnog sektora da politikom plaća konkurira privatnom sektoru u privlačenju takvih profesionalaca, smatram da je tako nešto u Hrvatskoj trenutno teško provedivi”, pesimistički je zaključio docent Primorac.