Krajnje pojednostavljeno, ovom metodom omogućuje se preciznije korištenje visokih doza zračenja tumora, a da se na minimum svedu oštećenja okolnog zdravog tkiva. Također, smanjuje se broj tretmana, a poboljšava preciznost, učinkovitost i sigurnost liječenja raka.

Pomičnu metu pretvara u nepomičnu

Prof. dr. sc. Dragan Schwarz, osnivač i ravnatelj Specijalne bolnice Radiochirurgia Zagreb, objašnjava da biološki vođena radioterapija koristi napredne tehnike snimanja koje u stvarnom vremenu pružaju uvid u biološke procese tumora. “Tijekom radiokiruškog zahvata u općoj anesteziji, tlačnom kontrolom i zaustavljanjem udaha ili izdaha u točno određenoj fazi potpuno se eliminiraju respiratorna micanja te se pomična meta pretvara u gotovo nepomičnu. Po tim uvjetima, margine oko lezije mogu se značajno smanjiti, a time se postiže velika preciznost i sigurnost isporuke ablativne doze u tumor, uz izvrsnu zaštitu okolnih zdravih tkiva.”

U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb od jeseni 2022. ovom tehnikom uspijeva se aplicirati biološki efektivne doze od 120 GY u jednoj seansi, čime se osigurava sigurnost ablacije tumora, lokalna kontrola bolesti veća od 95 posto.

Profesor Schwarz napominje da se “s obzirom da vrlo dobro štitimo tkivo i organe koji su osjetljivi na zračenje, pacijenti odmah nakon terapije mogu sami otići kući.”

Vidi i najsitnije tumore

U učinkovitost te najnovije metode uvjerio se pri posjeti Radiochirurgiji i potpisnik ovih redova. Profesor Schwarz i njegovi suradnici na velikom ekranu prikazali su fotografiju lijevog plućnog krila snimljena klasičnom kompjuteriziranom tomografijom, MSCT-om. Na njoj se vidjela samo bijela boja, pa su liječnici mogli zaključiti da je sve to tumorsko tkivo.

Nakon toga pokazali su fotografiju tog dijela pluća snimljenu novim uređajem Biograph Vision. Ona se u potpunosti razlikovala od snimke napravljene MSCT-om. Mogla se uočiti crvena mrlja koja je predstavljala tumor, koji MTSC nije registrirao. “Zahvaljujući uređaju Biograph Vision utvrđeno je da postoji tumor, ali da ima svega dva milimetra i da je ostalo tkivo zdravo. Da se tumor zračio na temelju snimke MSCT, pacijent bi izgubio puno zdravog tkiva”, objasnio je profesor Schwarz.

Razliku objašnjava to što tumori, kad začepe bronhije na plućima, na kompjuteriziranoj tomografiji (CT-u) izgledaju puno veći. “To je ta razlika između uređaja Biograph Vision i ostalih metoda”, kaže profesor Schwarz i dodaje “dosad se nije mogla vidjeli cijela struktura, pa se nije mogao otkriti svaki tumor niti ovako precizno utvrditi njegove dimenzije.”

Superprecizno zračenje

Biološki vođena radiokirurgija ili BgSABR, Biologically-guided Stereotactic Ablative Radiation Therapy, najnovija je metoda radiokirurgije koja se oslanja na praćenje radiofarmaka koji se ciljano nakuplja u tumorskom tkivu. Radiofarmak se aplicira intravenski tijekom planiranja radiokirurškog liječenja, a planiranje se provodi u posebnom UHDPET CT uređaju, Biograph Vision UHDPET/CT Nuclear Medicine Scanner, inteligentnom molekularnom simulatoru.

“Optimalni radiofarmak”, ističe profesor Schwarz, “za svakog bolesnika odabire se prema karakteristikama tumora. Cilj ovog liječenja je povećanje preciznosti i apliciranje veće doze zračenja u tumorsko tkivo te smanjenje nuspojava, kako bi se omogućilo što uspješnije liječenje primarnih tumora te metastatske i oligometastatske bolesti.”

Biološki vođena radiokirurgija indicira se u bolesnika kod kojih je konzilijarno procijenjeno kako se standardnim radiokirurškim metodama ne može postići dovoljna preciznost i zaštita okolnih zdravih tkiva, odnosno kako bi one bile nedovoljno učinkovite ili previše toksične za bolesnika.

Među prvima u svijetu dobili uređaj

Potom su profesor Schwarz i njegovi suradnici na ekranu pokazali snimku mozga pedesetogodišnjaka na kojoj se vidjelo nešto za što se pretpostavljalo da je golemi tumor. “Međutim, nakon pregleda našom biološki vođenom dijagnostikom utvrdili smo postojanje samo manjeg tumora, a sve ostalo bila je oteklina. Nakon radioterapije tumor se povukao, kao i edem odnosno oteklina te zdravo tkivo nije bilo oštećeno.”

Da bi se kupio takav uređaj, objašnjava profesor Schwarz, valja zadovoljiti posebne uvjete proizvođača. “Oni žele biti sigurni da će se njihov stroj koristiti na najbolji mogući način, a mi smo zadovoljili sve njihove kriterije. Kod nas rade najbolji hrvatski liječnici koji su obavili više od deset tisuća zahvata, stekli su potrebno iskustvo u prethodnim postupcima i standardnim radijskim zahvatima, tako da smo među prvima u svijetu koji su dobili mogućnost raditi na tom stroju.”

Taj uređaj najnovije generacije u Radiochirurgiji dobio je na još većoj kvaliteti jer je umrežen i povezan s još tri stroja, sustavom Varian Edge, Cyber Knife S7 i Varian Ethos. Sustavom Edge, uz pomoć koncentriranog fotonskog zračenja uništavaju se metastaze u tijelu bez rezanja i krvi. Posebno je efikasan u liječenju tumora pluća, mozga, kralježnice…

Liječenje uz pomoć umjetne inteligencije

Uređaj Cyber Knife S7 pruža pak mogućnost hipofrakcioniranja te gađa karcinome na svim mjestima u tijelu. On koristi umjetnu inteligenciju, koja osigurava personalizirano liječenje. To potencijalno smanjuje ili eliminira pogreške s kojima se mora računati u drugim načinima liječenja.

Tako je u Radiochirurgiji postignuta sinergija tri najmodernija uređaja u liječenju svih vrsta tumora. Vrijednost tih uređaja koje u Radichirurgiju kolokvijalno opisuju kao dva oka i ruku koja ubija tumor stoje 17 milijuna eura sa svim potrebnim infrastrukturnim radovima, prostorom i puštanjem u rad.

No, nije dovoljno imati samo taj uređaj, pa je Radichirugia nabavila i podjedinice specijalizirane za posebne navigacijske elemente. Njih proizvodi Brainlab, njemačka tvrtka za medicinsku tehnologiju koja razvija softver i hardver za radioterapiju i radiokirurgiju.

Vidi se biološko ponašanje tumora

Biološki vođena radiokirurgija oslanja se na praćenje radiofarmaka koja se ciljano nakuplja na tumorskom tkivu. Radiofarmak se aplicira intravenski tijekom planiranja radiokiruškog liječenja, a provodi se na posebnom uređaju Biograph Vision. Kad pacijent dobije dozu radiofarmaka, on je obilježen radioaktivnim fluorom. Nakon injekcije valja mirovati 60 minuta da se radiofarmak akumulira u organizmu i onda se slika.

Profesor Schwarz ispričao je kako su tjedan dana ranije zahvaljujući tomu napravili spektakularne snimke mozga pomoću kojih smo utvrdili ima li pacijent recidiv, koji magnetska rezonanca ne može razlikovati.

“Razumijevanjem biološkog ponašanja tumora u stvarnom vremenu kliničari mogu prilagoditi radioterapiju specifičnim karakteristikama tumora, što potencijalno vodi do boljih ishoda liječenja. Također, mogu se prilagođavati planovi liječenja na temelju promjena u veličini, obliku ili biološkim karakteristikama tumora tijekom terapije. Preciznim ciljanjem tumora i prilagodbom njegovim promjenama postoji potencijal za poboljšanu kontrolu tumora i smanjene nuspojave za pacijenta.”

Bolnica puna fizičara

I treća stvar po kojoj se Radiochirurgia razlikuje od ostalih medicinskih ustanova je tim profesora i inženjera fizike bez kojih se, tvrdi profesor Schwarz, ne bi mogli ostvarivati vrhunski rezultati u liječenju onkoloških bolesti.

“Liječnici zajedno s fizičarima donose sve ključne odluke. Oni izrađuju planove zračenja i komplicirane matematičko-fizičke modele, kontroliraju uređaje, te sugeriraju nove tehnike liječenja”, napominje profesor Schwarz.

Fizičari su okruženi kompjutorima na kojima se izmjenjuju slike i filmovi unutarnjih organa, grafikona, brojeva, matematičke formule i razni proračuni. Iz tih prostorija fizičari vode i nadgledaju operaciju i tu se izrađuju programi kako se strojevi gibaju, iz kojih se kutova i koliko zrače.

Razlika između tumora, upale i ožiljka

Uza sve to, taj najsuvremeniji uređaj omogućava nuklearnu medicinsku slikovnu pretragu koja, ističe profesor Schwarz, čini razliku od drugih medicinskih ustanova. “Biograph Vision otkriva razliku između tumorskog i upalnog tkiva te razlikuje upalne i ožiljne promjene, najčešće za područje toraksa, a može i abdomena. A to je bitno za planiranje radioterapije.”

Kolike su mogućnosti novog uređaja, pokazalo se na primjeru pacijenta kod kojeg se nakon standardnih pretraga stekao dojam da ima ograničenu bolest koja se može lokalno liječiti. “Nakon pretrage uređajem Biograph Vision, otkrili smo da se bolest proširila. Tako se nije gubilo vrijeme na liječenje koje nije primjereno za tog pacijenta, već smo ga odmah uputili na sustavno liječenje koje se uvijek kombinira radioterapijom.”

U Radiochirugiji uređaj Biograph Vision spaja se s najjačom magnetskom rezonancom snage tri tesle i tako se postiže puno veća preciznost i karakterizacija. Zahvaljujući tomu, mogu se vidjeti metaboličke lezije već od 2-3 milimetra.

Tumori su biološki vrlo aktivni

Do pojave ove vrste uređaja i ove vrste radiokirurgije, liječnici su koristili CT i magnetsku rezonancu koji su davali samo radiomorfološke, a ne i metabolične karakteristike tumora. “Zato se nisu mogli vidjeti ni drugi segmenti niti biološka aktivnost lezija. A tumori su biološki puno aktivniji, brže se dijele, brže rastu, više troše šećere – goriva.”

Zahvaljujući Biograph Visionu vide se svi oni dijelovi organa na kojima se nalazi maligni tumor. “I, što je također važno, možemo identificirati zloćudni tumor i tkivo – gdje se širi, koji dio organizma je zahvatio – i tad određujemo metu i gađamo je.”

Ponekad se događalo da se na CT-u vidjelo tkivo koje je nalikovalo na tumorsko, premda je u pitanju bio samo granulom. Biograph Vision sa svojom inteligentnom navigacijom takvo tkivo može razlikovati, jer vidi određene nakupine radioaktivnog materijala što potvrđuje da pacijent ima tumor.

Prostran uređaj bez tjeskobe

S obzirom da je rub tumora vrlo strm i oštar, može se precizno odrediti meta tako da će pacijent primati dozu koja će minimalno oštetiti zdravo tkivo. Biograph Vision, zajedno s radiokiruškim uređajem, može pogađati metu od nekoliko milimetara pa sve do 10 centimetara.

Uređaj Biograph Vision nalikuje stroju na kojem se radi klasična magnetska rezonanca ili kompjutorska tomografija, ali je neusporedivo veći i prostraniji tako da bolesnici ne osjećaju nikakvu tjeskobu tijekom pregleda. Oko njega raspoređeni su razni manji uređaji, kompjutori i ekrani. Snimanje cijelog tijela traje 20-30 minuta.

S obzirom da se po hodnicima rijetko vide sestre i liječnici, da pred ordinacijama nema gužvi niti karakterističnog bolničkog mirisa, prije bi se pomislilo da je riječ o nekoj tehnološkoj kompaniji negoli o bolničkoj ustanovi.

Od rektuma do dojke

Zahvaljujući tomu što se pregledava cijelo tijelo, mogu se otkriti i drugi tumori ako ih ima. “Kod nas je došla pacijentica s dijagnozom tumora rektuma, a na pregledu smo utvrdili da ima tumor od 3 milimetra na dojci.”

Prednost je tog stroja što se može koristiti u preciznom planiranju radiokiruškog zahvata. “Radioterapeuti i kliničari od njega ne dobivaju samo morfološku informaciju gdje su lezije, kao drugi strojevi, nego i metaboličku aktivnost lezije. I onda se primarno zrače upravo te lezije koje su u tom trenu metabolički aktivne i koje pokazuju vijabilno tumorsko tkivo. Tako se točno zna što valja ciljati i ozračiti. S obzirom da imamo dobru karakterizaciju gibanja tumora, precizno znamo gdje ga treba zračiti tako da je uništavajuća doza usmjerena samo na maligno tumorsko tkivo.”

Pri aplikaciji visokih doza u tumor problem je što su tumorska lezija i okolna zdrava tkiva podložni značajnim fiziološkim micanjima. “Kad se, primjerice, želi operirati tumor na prostati, plućima i jetri, problem je što se oni cijelo vrijeme miču, ni trenutka ne miruju. Utvrdili smo da se pankreas kreće 3 do 4 centimetara u raznim smjerovima.”

Revolucionarno zaustavljanje disanja

A za uspješnost operacije neophodno je maksimalno mirovanje. Budući je većina pomicanja vezana uz disanje, ono se mora zaustaviti. Zato su dosad u tumore ugrađivani GSP navigatori, da zračenje bude što preciznije. Unatoč tome, moralo se žrtvovati određeno okolno zdravo tkivo što je, dakako, loše za pacijenta. Kad su liječnici Radichirurgije potražili kako su drugi riješili problem s disanjem, nisu mogli vjerovati da nitko nije našao rješenje. Tad su odlučili ispitati mogućnost stavljanja pacijenta u anesteziju.

“Kako je nemoguće mirovati i ne disati sat i pol, odlučili smo uvesti pacijenta u opću endotrahealnu anesteziju. Tijekom radiokirurškog zahvata u općoj anesteziji, tlačnom kontrolom i zaustavljanjem udaha ili izdaha u točno određenoj fazi, u potpunosti se eliminiraju respiratorna micanja te se pomična meta pretvara u gotovo nepomičnu.”

Ili, pojednostavljeno rečeno, uz pomoć umjetnih pluća disanje se zaustavlja na 25 sekundi, nakon toga pacijent sam diše, a onda se disanje opet zaustavi. Tako se dobiva potpuna mirnoća koja osigurava apsolutnu preciznost. Pri snimanju može se fokusirati na jedan segment i pratiti u realnom vremenu kako pacijent diše i gdje se nakupljaju tumorske stanice.

Najbolji u liječenju najgoreg karcinoma

Specijalna bolnica Radiochirurgija nastavna je baza za medicinske fakultete u Rijeci i Osijeku te je postala poznata i izvan Hrvatske po uspješnosti liječenje svih vrsta tumora, a posebno jer ima najbolje rezultate u liječenju najgoreg karcinoma pankreasa.

“Naša je najveća snaga u tomu što, zahvaljujući iskustvu i znanju naših stručnjaka, odlučujemo hoćemo li liječiti pacijente klasičnim operativnim zahvatom, hoćemo li koristiti samo radiokirurgiju ili ćemo pak imati hibridni pristup. A to znači liječenje kombinacijom operativnog zahvata i radiokirurgije”, zaključio je profesor Schwarz.