Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) objavila je prošlog mjeseca upozorenje kako je veliki broj djece i adolescenata primljen u jedinice intenzivne njege s višesistemskim upalnim stanjem te karakteristikama sličnim onima Kawasakijeve bolesti i sindromom toksičnog šoka. Riječ je stotinama djece u SAD-u i Europi koja su oboljela od bolesti koja se naziva multisistemski upalni sindrom.

Tu bolest karakterizira jaka upala srca, krvnih žila, gastrointestinalnog trakta ili drugih organa. Liječnici vjeruju da je to posljedica zaraze COVID-om 19. Engleska zdravstvena služba upozorila je kako je sve više djece na intenzivnoj njezi koja su pokazivala preklapajuće simptome teškog COVID-19, sindroma toksičnog šoka i Kawasakijeve bolesti. Posljedice su visoka temperatura, upala krvnih žila, bol u trbuhu, proljev, otekline, grlobolja, osip, povraćanje, crvenilo očiju… Također dolazi do oštećenja koronarnih arterija što može dovesti do srčanih napada i aneurizme. Većina pacijenata s novim sindromom prethodno je bila zdrava, bez ikakvih zdravstvenih problema.

Slučaj 14-godišnjaka iz Lombardije

Dio liječnika koji se susreo s tom bolešću bili su vrlo frustrirani. Jedan je doktor iz Lombardije opisao kako su mu doveli 14-godišnjeg dječaka koji je bio u šoku: srčana se funkcija pogoršala, a s njom i disanje. Poduzete su sve agresivne mehaničke i farmakološke mjere za liječenje. Dječak je u bolnicu primljen u relativno dobrom stanju, ali je onda došlo do naglog pogoršanja. Bilo je to, opisali su liječnici, zastrašujuće jer nisu znali je li to pogoršanje posljedica bolesti ili reakcija na lijek koji je dječak dobivao, koji je uključivao steroide i ketamin. S obzirom na sve te dijagnoze zamolili smo za komentar prof. dr. Gorana Tešovića, specijaliste infektologije, pedijatrijske infektologije i subspecijalist intenzivne medicine.

Profesor Tešović pročelnik je Zavoda za infektivne bolesti djece na Klinici za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević, a posebno se bavi, među ostalim, infekcijskim komplikacijama primarnih i sekundarnih imunodeficijencija te konatalnom CMV infekcija. Profesor Tešović je diplomirao je i doktorirao na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Od 2019. redoviti je profesor na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Objavio je veći broj stručnih i znanstvenih članaka, od kojih su 42 citirana u bazi Current Contents. Autor je ili koautor poglavlja u šest sveučilišnih udžbenika te urednik dva sveučilišna udžbenika.

TEŠOVIĆ: Posljednjih tjedana u nekoliko europskih zemalja, kao što su Italija, Španjolska, Engleska te u SAD-u, opaža se pojava jedne, uvjetno rečeno, nove bolesti koju nazivamo multisistemskim upalnim sindromom. Po kliničkim karakteristikama ta je bolest najsličnija Kawasakijevoj bolesti koju poznajemo dulje od 50 godina. Ona nalikuje na infektivnu bolest, no njenu etiologiju ne znamo. Brojne su hipoteze, a među njima je i ona kako bolest zapravo “okine” prethodna virusna ili bakterijska bolest. Među virusima kandidatima za pokretanje patogenetskog obrasca Kawasakijeve bolesti odranije su poznati i neki koronavirusi. Stoga ne treba čuditi što se Kawasakijevoj bolesti slična bolest javlja i tijekom epidemije uzrokovane novim koronavirusom. To, međutim, nikako ne znači da je novi koronavirus uzročnik ove “nove bolesti”.

TELEGRAM: Što je onda posrijedi?

TEŠOVIĆ: Za sada možemo govoriti tek o vremenskoj i prostornoj povezanosti epidemije COVID-19 i multisistemskog upalnog sindroma. K tome, valja istaknuti kako značajan broj djece i adolescenata kod kojih je bolest prepoznata, nemaju dokaz infekcije novim koronavirusom. Odnosno kod značajnog broja ovih bolesnika nije dokazan virus, a nemaju ni dokaz postojanja protutijela na virus u krvi. Dakle, oni su bili u kontaktu s oboljelima, odnosno živjeli su u epidemijskim okolnostima, ali se ne čini da su bili zaraženi.

TELEGRAM: Je li do sada utvrđeno u kojoj su mjeri nastanak multisistemskog upalnog sindroma i Kawasaki bolesti povezani s reakcijom na koronavirus?

TEŠOVIĆ: Spomenuo sam moguću povezanost Kawasakijeve bolesti i novog multisistemnog upalnog sindroma s prethodnom koronavirusnom infekcijom. Dakle, radi se o “vremenskoj” i “prostornoj“ povezanosti, što znači da se u određenim mjestima, odnosno područjima, u zemljama s COVID-19 epidemijom, uočilo pojavljivanje te “nove bolesti”. Za nju danas sa sigurnošću ne možemo tvrditi kako je doista uzročno-posljedično povezana s prethodnom infekcijom novim koronavirusom. Dakle, može se doista raditi o etiološkoj povezanosti. Odnosno, da prethodna virusna bolest, konkretno infekcija novim koronavirusom, pokrene patogenetski obrazac ove “nove bolesti” koji je zapravo posljedica imunopatoloških zbivanja u organizmu. Pri tome, u bolesnika koji imaju genetsku sklonost, takav će se proces u organizmu pokrenuti, a u drugih koji tu sklonost nemaju, neće.

TELEGRAM: Kako se to može utvrditi?

TEŠOVIĆ: Ovo s genetskom sklonošću samo je hipoteza i predmet jedne velike multicentrične studije koja je nedavno pokrenuta, a kojoj je upravo cilj utvrditi postoji li takva sklonost u nekih osoba, ili ne. Isto tako, možda je posrijedi čista slučajnost, odnosno možda prethodna infekcija koronavirusom nema baš nikakve uzročno-posljedične povezanosti s multisistemskim upalnim sindromom, već su se dvije bolesti jednostavno slučajno dogodile u isto vrijeme i na istome mjestu.

Osobno sam sklon vjerovati u ispravnost prvoga scenarija, no, kažem, valja pričekati rezultate istraživanja. Što se pak Kawasakijeve bolesti tiče, kao što sam već rekao, postoji čitav niz infekcija za koje se pretpostavljalo da bi mogle biti okidač za njezin nastanak, a među tim infekcijama su i neke koronavirusne infekcije. Ne radi se, dakako, o koronavirusu koji je izazvao pandemiju COVID-19. No, ponovno ističem, uzročno-posljedična povezanost nikada sa sigurnošću nije dokazana, ni s prethodnom koronavirusnom, niti s bilo kojom drugom infekcijom.

TELEGRAM: Kakve su to bolesti multisistemski upalni sindrom i Kawasaki bolest?

TEŠOVIĆ: Posrijedi su sistemske upalne bolesti u kojima upala zahvaća više organskih sustava. I kod jedne i druge bolesti uzrok nije poznat, a pretpostavlja se da se radi o autoimunim procesima koji su potaknuti prethodnim infekcijama, a pojavljuju se u pojedinaca u kojih postoji genetska predispozicija. Dakle, obje su bolesti po svojoj prirodi slične, obje se pojavljuju gotovo isključivo u djece i adolescenata. Obje se također javljaju u “pseudoepidemijama”, jer se primjećuje vremensko i prostorno grupiranje bolesnika. I kod obje bolesti, od kojih jednu poznajemo dulje od pedeset godina, a za drugu znamo tek nekoliko tjedana, ne znamo pravi razlog nastanka.

TELEGRAM: A koje su onda razlike između njih?

TEŠOVIĆ: Zapravo bih rekao da ima više sličnosti nego razlika, iako se definicije, odnosno kriteriji za postavljanje dijagnoze jedne i druge bolesti, donekle razlikuju. Pri tome valja istaknuti da su kriteriji za postavljanje dijagnoze multisistemskog upalnog sindroma još uvijek privremeni i možda će se revidirati. Dakle, multisistemski upalni sindrom definiramo kao bolest koja se javlja u djece i adolescenata, a karakterizirana je pojavom vrućice, koja za postavljanje dijagnoze, mora trajati najmanje tri dana. Također mora imati najmanje dva od pet simptoma, odnosno patoloških nalaza koji ukazuju na zahvaćenost pojedinih organskih sustava.

A to su: osip, konjunktivitis, promjene na koži i sluznicama, potom pojava hipotenzije, odnosno šoka, zatim upalne promjene na srčanom mišiću i osrčju, poremećaj koagulacije i konačno prisustvo gastrointestinalnih simptoma, to jest povraćanje, proljev, bolovi u trbuhu. Uz to svi bolesnici s multisistemskim upalnim sindromom imaju povišene laboratorijske biljege akutne upale. Tu su i mikrobiološki kriteriji, što znači da u svih tih bolesnika moraju biti isključeni poznati bakterijski uzročnici klinički sličnih stanja, kao što su invazivne streptokokne i stafilokokne infekcije. Konačno, dodatni kriterij je potvrda infekcije novim koronavirusom, odnosno postojanje kontakta s bolesnikom oboljelim od COVID-19.

TELEGRAM: Koji su simptomi Kawasakijeve bolesti?

TEŠOVIĆ: Dijagnoza Kawasakijeve bolesti postavlja se u djece koja imaju vrućicu u trajanju od najmanje pet dana, osip, crvenilo usta i jezika, konjunktivitis te pojavu otoka potkožnog tkiva na stopalima i šakama i kok limfnih čvorova, najčešće onih na vratu. I ovi bolesnici, kao i bolesnici s multisistemskim upalnim sindromom, imaju povišene laboratorijske biljege akutne upale, a mogu imati i povišene vrijednosti jetrenih enzima i konačno zahvaćenost srčanog mišića, odnosno koronarnih arterija. Neki bolesnici s Kawasakijevom bolešću imaju i upalu žučnjaka, a relativno često i meningitis. Dakle, postoje određene razlike, ali bih rekao da ima i dosta sličnosti između ovih dviju bolesti.

TELEGRAM: Koliko su to opasna i rizična oboljenja?

TEŠOVIĆ: Velika većina, odnosno gotovo svi bolesnici s Kawasakijevom bolešću u cijelosti se oporave bez ikakvih posljedica. Naravno, važno je istaknuti potrebu ranog postavljanja dijagnoze i ispravnog liječenja. Isto tako, i bolesnici s multisistemskim upalnim sindromom uglavnom se u potpunosti oporave, ali, nažalost, ima i bolesnika koji ovo stanje ne uspiju preživjeti unatoč svim mjerama intenzivnog liječenja. Valja međutim istaknuti da takvih bolesnika ipak ima vrlo malo.

TELEGRAM: Do sada se tvrdilo da su djeca vrlo otporna na COVID 19, a ako se i zaraze, onda nemaju teže simptome. Međutim pokazuju li najnoviji slučajevi da ne mora biti uvijek tako?

TEŠOVIĆ: Pa, tu treba razlikovati djecu koja su oboljela od COVID-19 i djecu i adolescente u kojih se pojavi multisistemski upalni sindrom. Dakle, djeca koja razviju respiratornu bolest uzrokovanu novim koronavirusom imaju, u pravilu, blag tijek bolesti, za razliku od odraslih bolesnika koji mogu razviti tešku upalu pluća. Djeca i adolescenti koji su inficirani novim koronavirusom često nemaju nikakvih simptoma pa se infekcija kod njih zapravo slučajno otkrije ukoliko se provodi etiološka dijagnostika u obitelji poznatog odraslog bolesnika. Dakle, i dalje možemo tvrditi da je COVID-19 u djece i adolescenata blaga bolest. Naravno, valja spomenuti da je bilo i djece s težom bolešću pa čak i onih koja su preminula, ali to su doista vrlo rijetki slučajevi i uglavnom se radi o djeci koja su imala neku kroničnu bolest, odnosno stanje.

TELEGRAM: Kakva su do sada iskustva u liječenju djece koja imaju COVID 19, a dobili su Kawasakijevu bolest te multisistemski upalni sindrom?

TEŠOVIĆ: Principi liječenja obje bolesti su slični, odnosno gotovo isti. U obje skupine bolesnika s uspjehom se primjenjuju intravenski imunoglobulini. Uz to se koriste i protuupalni lijekovi kao što je acetilsalicilna kiselina odnosno Aspirin. U djece i adolescenata koja razviju disfunkciju srčanoga mišića, odnosno koja su hipotenzivna ili u šoku primjenjuju se i lijekovi koji podržavaju rad, odnosno funkciju srčano-žilnog sustava.

TELEGRAM: Kakva su iskustva Hrvatske s djecom oboljelom od COVID 19?

TEŠOVIĆ: Vrlo povoljna. Ni jedan naš bolesnik pedijatrijske dobi nije bio hospitaliziran, što indirektno potvrđuje da je bolest i u naše djece bila vrlo blaga. Što se pak multisistemskog upalnog sindroma tiče, imali smo jednu bolesnicu koja se u potpunosti oporavila. U te bolesnice nismo dokazali infekciju novim koronavirusom ni metodama direktnog dokaza patogena ni serološkim testiranjem.

TELEGRAM: Kakvo je vaše stajalište oko odluke da djeca nižih razreda krenu u školu, a da oni stariji još ostanu kod kuće?

TEŠOVIĆ: Pa, kao što sam već rekao, bolest je u djece i adolescenata blaga pa prema tome, većina naše djece, osobito u situaciji kada je već tjednima broj bolesnika u populaciji vrlo mali, a u posljednje vrijeme ima i dana bez ijednog novootkrivenog bolesnika, bez straha mogu ići u školu. Ne znam koji je pravi razlog zbog kojega i učenici viših razreda osnovne škole ne pohađaju nastavu, no s medicinskog stajališta ni oni nisu u opasnosti. Naravno, s obzirom na to da je u drugim zemljama bilo djece koja su imala težu kliničku sliku bolesti, s oprezom valja pristupiti onima koji imaju neku kroničnu bolest, jer su upravo to bolesnici u kojih se može razviti teža klinička slika.

TELEGRAM: S obzirom na vaše iskustvo s problemima cijepljenja, hoće li biti ljudi, kad se pronađe cjepivo protiv COVID 19, koji će se, unatoč svim opasnostima, protiviti vakcinaciji?

TEŠOVIĆ: Svakako da hoće. Određena skupina građana gaji nepovjerenje prema svim cjepivima pa će tako biti i s cjepivom protiv COVID 19. Ipak, mislim da ćemo do učinkovitog cjepiva morati još neko vrijeme pričekati, a i pitanje je kako će se epidemija COVID 19 dalje razvijati, odnosno hoće li za masovno cijepljenje biti potrebe. Ono što bih svakako htio istaknuti je da će cjepivo, kada bude dostupno, svakako biti sigurno.

TELEGRAM: Vrlo ste kategorični pri toj tvrdnji?

TEŠOVIĆ: Pa jednostavno zato što je u suvremenoj vakcinologiji uz učinkovitost, sigurnost cjepiva na prvome mjestu. Zato nemam nikakve sumnje u sigurnost cjepiva. Koliko će ono biti učinkovito, najbolje će pokazati epidemijska situacija, ukoliko je bude.

TELEGRAM: Hoće li se ljude prisiljavati na cijepljenje budući da bi mogli biti prijenosnici opasne zaraze?

TEŠOVIĆ: Ne mislim da će biti prisile. Uostalom, nitko se ni protiv jedne bolesti ne cijepi prisilno. Očekujem da će cijepljenje, ukoliko ga bude, biti dobrovoljno i da će, barem u početku biti namijenjeno onima koji imaju povećan rizik od obolijevanja od teškog oblika bolesti. Dakle bolesnicima s kroničnim bolestima i starijima te, svakako, zdravstvenim radnicima i drugim profesijama koje su izložene povećanom riziku od zaraze. Ako se pokaže, a ja se tome nadam, da je cjepivo učinkovito, značaj necijepljenih osoba s nikakvim ili minimalnim simptomima, u širenju infekcije u populaciji neće biti osobito značajan, pogotovo ako nas većina bude cijepljena.