Premda postoje brojne specijalizacije u medicini, rijetko se netko od doktora posebno posvetio liječenju rana. Možda je razlog tome što većina ljudi, pa i liječnika, te Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje rane ne doživljava kao previše ozbiljan problem. Međutim, kad nam je doktorica Ana Lamza iz Kliničke bolnice Sveti Duh na mobitelu pokazala fotografiju stopala jednog svog pacijenta, shvatili smo do kraja koliko je podcjenjivanje problema rana pogrešno.

Naime, na fotografiji se vidjela gornja strana stopala, od zgloba do prstiju, koja je cijela bila bez kože. Bila je to otvorena rana koja je izgledala zastrašujuće: vidjele su se sve žile, kosti i meso. Fotografija je nalikovala na ilustraciju u anatomskom atlasu, a ne na stopalo živog čovjeka. Prva je pomisao bila je kako se to stopalo, ako se želi spasiti život pacijenta, mora amputirati.

„Ne mora,“ objašnjava doktorica Lamza, liječnica koja je u bolnici Sveti Duh otvorila specijalnu ambulantu za rane. „Prvo sam sintetskim materijalom građenim od elastina i kolagena pokrila defekt na stopalu, a potom preko toga transplantirala dio kože koji sam uzela s pacijentove natkoljenice”, kazala je.

‘Bakterija koja jede meso’

Taj sintetski materijal u obliku mrežice, opisuje, služi zapravo kao armatura kroz koju urastaju stanice i krvne žile iz dna rane i transplantirane kože. „Zbog kolagena i elastina u sintetskom materijalu koji stručno nazivamo dermalni supstitut, ovakve rane zacjeljuju brzo, bez stvaranja ožiljka na tkivu, uz potpuno obnavljanje integriteta i funkcije kože.“

Nakon takvog postupka u potpunosti je zamijenjena koža koja je bila uništena nekrotizirajućim fasciitisom, teškim oblikom celulitisa koji razara inficirano potkožno tkivo. Takvu infekciju uzrokuje posebno opasan soj streptokoka.

„To je bakterija koja jede meso, a pacijent se vjerojatno zarazio preko djece. Imao je malu ranu na stopalu, koju je zadobio pri radu u vrtu. U to vrijeme u vrtićima je bila proširena infekcija streptokoka koja uglavnom zahvaća respiratorni sustav. Bakterija je vjerojatno kapljičnim putem ušla kroz ranu na koži i uzrokovala tešku infekciju. Premda je čovjek bio potpuno zdrav i imao je samo 40 godina, ipak je teško stradao,“ napominje doktorica Lamza.

Ishod ovisi i tome kad je rana uočena

Potom nas je iznenadila tvrdnjom da to i nije najgora rana te da ima puno većih i težih. Takve teške rane, tumači, najčešće se javljaju u pacijenata koji boluju od dijabetesa, ateroskleroze, kronične venske insuficijencije, ali i kod onih kod kojih se, zbog dugotrajnog ležanja, pojavljuje dekubitus, oštećenje kože zbog nedostatnog krvnog protoka.

“Postoje i rane koje su nastale nakon nekih ozljeda i trauma koje su se zakomplicirale te maligne rane kao posljedica obolijevanja od raka. Također ima atipičnih rana koje su posljedica nekih imunoloških bolesti te sve više čudnih rana od kojih su neke povezane i s posljedicama oboljenja od COVID-a 19“, napominje. Ishod liječenja najčešće ovisi o tomu je li se na vrijeme rana počela obrađivati, ali i o tomu koji je uzrok nastanka.

Pacijente se ne liječi na pravi način

Kad se sve to zna onda zaista čudi da se problemu rana ne prilazi na puno sustavniji i ozbiljniji način i zašto se njemu ne pridaje odgovarajuća pozornost. No, ni u doba kada je doktorica Lamza studirala na Medicinskom fakultetu, ranama se nije pridavala veća pažnja. “Liječenje rana, jer je u pravilu dugotrajno, traje ne tjednima i mjesecima, već godinama, iznimno je skupo i financijski opterećuje zdravstveni sustav. U općoj populaciji problem s ranama ima jedan posto, a u starijoj i do 10 posto ljudi”, kaže.

Zbog toga što imamo neuređeni sustav, ističe doktorica Lamza, pacijenti se ne liječe na pravi način. „Savjetuje im se redovito previjanje, a to nije dovoljno, pa se liječenje bez potrebe produljuje. Zbog toga pacijenti s kroničnim ranama postaju sve veće opterećenje za zdravstveni sustav.“

‘Vidjela sam kako lošiji kolege napreduju’

Prilično je bizarno kako se doktorica Ana Lamza počela intenzivnije baviti problemom rana. Ona je, naime, nakon što je diplomirala na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, specijalizirala najprije opću kirurgiji, a potom i vaskularnu. „Na studiju sam shvatila da kirurgija jedina daje brze i konkretne rezultate liječenja, većina ostalih grana medicine uglavnom održava kronične bolesti današnjice, poput hipertenzije, dijabetesa, srčanih bolesti… Nažalost, većina kroničnih bolesti mogla bi se spriječiti efikasnom prevencijom”, kaže nam.

U vrijeme kada je specijalizirala kirurgiju, 2005., tada je to bio isključivo muški svijet. „Nije bilo lako, doživjela sam različitih komentara, vidjela kako lošiji kolege napreduju. Govorili su mi da to nije za žene jer je iznimno psihički i fizički teško“, priča nam. No, na pitanje kako žene mogu biti medicinske sestre i instrumentarke, što je također jako fizički naporno, a ne mogu biti kirurginje, nikada nije dobila odgovor. Sve je izdržala jer je, kaže, ljubav prema kirurgiji prevladala.

Operira svakodnevno

Doktorica Lamza svakodnevno operira aterosklerozne promjene na nogama, u periferne žile ugrađuje premosnice i tako pomaže premošćivati začepljenja na žilama. Vrlo često operira varikozne vene te izvodi različite zahvate na pacijentima koji imaju kronične rane na stopalima, venske ulkuse te rekonstruira razne druge defekte.

U svojoj kirurškoj praksi obavlja i kompleksne rekonstruktivne zahvate na venama i arterijama. Također operira karotide kako bi se prevenirao moždani udar. „Čistimo aterosklerozne plakove na vratnim krvnim žilama koje su glavni dovod cirkulacije u mozak. Kad se razviju plakovi može se dio plaka otkinuti pa s krvi ode cirkulacijom u mozak. Tada dio mozga ostane bez kisika i hranjivih tvari što može izazvati moždani udar,“ objašnjava.

Izvodi također složene operacije aneurizme abdominalne aorte, koje osobito mogu biti zahtjevne kad se dogodi ruptura. Tada je operacija hitna i o pacijentovu preživljenju odlučuju ponekad minute, a nerijetko se takve operacije izvode i u noćnim satima.

Nakon operacija naišla na kronične rane

Nakon operacija pacijenata koji boluju od vaskularnih bolesti, sve se više susretala s problemom kroničnih rana. Stoga je tom problemu počela posvećivati sve više pozornosti. „Odlučila sam pratiti stručnu literaturu, educirati se i pratiti najnovija dostignuća s tog područja“, priča. To je uključilo puno edukacija na raznim tečajevima i centrima u Europi specijaliziranim za liječenje kroničnih rana. Tako su problemi s ranama postali njen najveći profesionalni izazov i interes.

U Kliničkoj bolnici Sveti Duh u Zagrebu otvorila je specijaliziranu ambulantu za dijabetičko stopalo, kronične rane, vaskularnu kirurgiju i enterostomalnu terapiju. Uz nju je medicinska sestra Željka Mihovilić, educirana enterostomalna terapeutkinja, specijalizirana za rad s bolesnicima sa stomama i kroničnim ranama.

Doktorica Lamza je kao prva u Hrvatskoj završila Europsku specijalizaciju iz kroničnih rana pa je postala međunarodno priznata stručnjakinja te članica upravnog odbora Europskog udruženja za rane – EWMA. Sada se sve više koncentrira na razvoj i primjenu novih regenerativnih tehnologija u području liječenja kroničnih rana.

Problemi stopala kod dijabetičara

Čak jedna četvrtina oboljelih od šećerne bolesti, razvija patološke promjene na stopalima, odnosno dijabetičko stopalo. Kod njih najčešće dolazi do razvoja neuropatije, odnosno oštećenja živaca u stopalima što dovodi do gubitka osjeta, termoregulacije te smanjenog rada žlijezda lojnica i znojnica. Zbog toga koža na stopalima postaje suha i lako puca što olakšava ulazak bakterija kroz kožu u potkožno tkivo. A to pak izaziva infekcije i rane koje teško zacjeljuju. Posljedica toga mogu biti amputacije dijela ili cijelog stopala, a često i noge ispod ili iznad koljena.

Doktorica Lamza iz iskustva zna da nerijetko na hitni prijem u bolnicu dolaze pacijenti s dijabetesom koji imaju već razvijene ozbiljne patološke promjene na stopalima. „Često je riječ o mladim ljudima koji nisu ni znali da imaju šećernu bolest, premda im nerijetko šećer prelazi brojku 20. I kod njih se razvila polineuropatija na stopalu, difuzni poremećaj koji zahvaća periferne živce“, priča.

To se češće događa, objašnjava doktorica Lamza, kod muškaraca. „To je velika tragedija jer u većini slučajeva takva je bolest neizlječiva. Visoki šećer je napravio toliku promjenu da je stopalo nemoguće vratiti u normalno stanje. Možete ranu privremeno sanirati, ali to je najviše što se može učiniti”, kaže.

Sustav nema novca za napredne tehnike

Objasnila je da u svijetu razvijeno nekoliko naprednih tehnologija koje se vrlo uspješno koriste za liječenje rana, a potom nas je potpuno zatekla konstatacijom: „Nažalost, u našem sustavu za to nema novaca. Iako je bolesno stopalo veliki javno zdravstveni problem, s tim se malo ljudi bavi ozbiljno, pa nije čudno da je taj problem potpuno gurnut u stranu”, kaže.

Za razliku od Hrvatske Talijani imaju nekoliko centara za liječenje dijabetičkog stopala. Prošle godine boravila je u jednom takvom centru u Toscani na edukaciji kod profesora Alberta Piaggiesija koji je eminentan europski stručnjak za liječenje dijabetičkog stopala .

„U njemu pacijente obrađuju kirurzi, endokrinolozi, fizijatri, fizioterapeuti, psiholozi, nutricionistu…Osim toga u nas zapravo ne postoji podijatrija, grana kirurgije koja se bavi stopalom i skočnim zglobom, odnosno dijagnostikom, prevencijom i liječenjem patoloških promjena na stopalu“, kazala je. U SAD se liječnici tri godine specijaliziraju za liječenje različitih deformacijama na stopalima i ti doktori, pokazuju podaci, izvrsno zarađuju.

Edukacija bolesnika iznimno važna

Doktorica Lamza napominje kako je iznimno važna edukacija bolesnika. „Ne može se pacijentima samo kazati previjajte se dva ili tri puta tjedno, već s njima valja puno razgovarati. Bolesnik mora biti uključen u svoje liječenje te aktivno sudjelovati. Na neki način postajete partneri u procesu liječenja.“

Zbog toga, priča, liječenje bolesnika s kroničnim ranama je teško i ponekad iscrpljujuće. „Lakše mi je izvesti neku vaskularnu operaciju nego izliječiti jednu kroničnu ranu. Liječenje je iznimno zahtjevno i kompleksno, no nužno je jer se jedino tako može smanjiti broj amputacija.“

Budući da HZZO nije previše zainteresiran za tu bolest, očito će primat u liječenju preuzeti privatne klinike koje će lakše nabaviti novac i organizirati sustavno liječenje. Ambulanta doktorice Lamze već je prebukirana tako da više ne može primiti sve pacijente koji joj se javljaju. Stoga se našla u dvojbi trebali se manje baviti kirurgijom i operacijama, a više se posvetiti ranama. Za sada, kaže, prevladava prva ljubav, a to je kirurgija, premda, napominje, ništa nije sigurno.

Bolesti krvnih žila – vodeći uzrok smrti

Uz liječenje posljedice dijabetesa doktorica Lamza najčešće se susreće s aterosklerozom koja je, tvrdi, jedna je od najvećih modernih ubojica. To je kronična upalna bolest stijenki arterija koja dovodi do stvaranja plakova koji uzrokuju suženje ili potpuno začepljenje arterije. A to može smanjiti ili onemogućiti protok krvi.

„Upravo su bolesti krvnih žila koje zahvaćaju mozak, srce, bubrege i druge vitalne organe i ekstremitete, jedan od većih uzroka smrti u Hrvatskoj, a u SAD i u većini zapadnih zemalja, one su vodeći uzrok smrti”, kaže.

Zbog promjena na krvnim stijenkama, arterije postaju sužene, tkivo ne dobiva dovoljno tvari pa polagano odumire. „To uzrokuje infarkt ili zatajenja srca, moždani udar, demencije, perifernu arterijsku bolest. Na nogama to prvo počinje bolovima kod hodanja, a kod progresije bolesti dolazi do pojava rana te razvoja gangrene. Ako se ne intervenira na vrijeme, mora se obaviti amputacija,“ upozorava.

‘Liječenje je vrlo kompleksno’

Ateroskleroza, ističe doktorica Lamza, ako je maknemo iz kombinacije s dijabetesom, najčešće se pojavljuje kod pušača i zahvaća veće žile. „Aterosklerozu zapravo ne liječimo, operacijama popravimo i saniramo štetu koja je nastala. Kod pacijenata koji dolaze s otvorenim ranama zbog ateroskleroze, problem je uglavnom u začepljenim arterijama. Zbog toga dolazi premalo kisika i glukoze u mišiće, pa kad trebaju hodati, javim im se ishemijska bol u mišićima.“

Kod dijabetesa najčešće su zahvaćene potkoljenične arterije. „Liječenje je vrlo kompleksno, postižu se lošiji rezultati jer često nema uvjeta za revaskularizaciju. Najgora je kombinacija dijabetesa i ateroskleroze, to je sasvim druga patologija, puno gora od svih drugih.“ Najefikasniji je način liječenja, objašnjava, svakodnevno hodanje i tjelovježba.

Puno se može napraviti u prevenciji

Doktorica Lamza ističe kako se puno može napraviti može napraviti u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. „Uz vježbanje i hodanje, iznimno je važna prehrana. Obvezna je, dakako, stalna kontrola i regulacija krvnog tlaka, dijabetesa, masnoća i glikemije u krvi. Za sve to postoje vrlo dobri lijekovi pa to ne bi trebalo biti preteško. Lijekovi protiv visokog tlaka i masnoća su nakon antibiotika, najbolji lijekovi.“

Upozorava da hrana mora biti minimalno procesuirana, jer su najgore namirnice s aditivima. „Meso i masnoće su zdrave, ali ne one u prerađenoj hrani, kobasicama, parizeru… Valja jesti što više svježeg voća i povrća. Da bi se živjelo dugo i zdravo, bitna je aktivnost. Dugovječnost je izravno povezana s količinom mišićne mase u organizmu.“

A da se doktorica Lamza sama striktno pridržava načina života koji preporučuje uvjerili smo se kad je dolazila na razgovor. Pješice se spustila od bolnice koja je na brijegu, ulicom Sveti Duh do Ilice, što nije mala razdaljina. Zbog toga je bila odjevena pomalo sportski, a na nogama je imala tenisice. „Kad god mogu uvijek nastojim ići pješice u bolnicu i na povratku kući“, kaže.

Liječnici nemaju vremena za pacijente

Po doktorici Lamzi veliki je problem sustava to što liječnici nemaju dovoljno vremena za razgovor s pacijentima. „Ako želite da pacijenti prihvate vaše savjete nužno je s njima razgovarati. Obično su ti ljudi frustrirani jer su iznenada izbačeni iz uobičajene životne kolotečine, pa je s njima potrebno više puta razgovarati. To bi trebao biti posao liječnika obiteljske medicine, no tu je došlo do kolapsa, pa je lakše doći do mene nego do obiteljskog liječnika“, kaže.

Za pacijente doktorice Lamza kolege liječnici govore da su razmaženi, a da ona nije tipičan kirurg jer previše razgovara s bolesnicima. „Živimo u 21. stoljeću pa ako želite biti uspješni, morate omogućiti bolesniku da vam se obrati kad god za to osjeća potrebu. Današnji pacijenti nisu oni iz 20. stoljeća kad su pred liječnikom morali šutjeti“, dodaje.

Njeno je stajalište da se bolesnicima, ma kako to bilo teško, mora govoriti istina. „Najgore je ako pacijentu lažete i on to prepozna. Ako mu kažete istinu, primjerice, da mu morate amputirati nogu, na početku će to biti veliki šok. Ali istina će dugoročno najviše pomoći. Pacijent neće izgubiti povjerenje u liječnika i onda će zajedno s njim lakše prebroditi svoju nevolju“, priča.

Veliko operativno iskustvo

S obzirom na to da je stekla veliko operativno iskustvo, najlakše je kad unaprijed zna koje će operacije izvesti taj dan. „Tada imate vremena pripremiti se, a sa stečenim iskustvom sve je manje stresa. Jedini pravi stres izaziva neorganizirani sustav“, kaže. Puno je teže kad ju pozovu usred noći da dođe u operacijsku salu. Nedavno su ju u ranim jutarnjim satima pozvali urolozi da im pogne riješiti jednu rupturu bubrega.

„Situacija je bila loša, trebali su pomoć oko krvnih žila. Budući da je operacija već trajala, nisam imala vremena pregledati nikakvu dijagnostiku, nego sam se na licu mjesta morala snaći. A to je doista jako izazovna situacija“, prisjeća se Prije nekoliko tjedana obavljala je jedan operativni zahvat, kad joj je javljeno da je u hitnu doveden pacijent koji je imao rupturiranu aneurizmu.

„Tada sam morala završiti operaciju koju sam započela, otrčati u drugu salu te pogledati dijagnostiku da vidim što se dogodilo i da otprilike znam što me čeka”, kaže.

Kod nas najčešće klasične operacije

Nakon liječenja posljedica dijabetesa i arterioskleroze, doktorica Lamza najčešće se bavi liječenjem i operacijama venskih žila. „Proširene vene na nogama posljedica su genetike i načina života, dugog stajanja i sjedenja te premalog kretanja. Venski zalisci osiguravaju protok venske krvi u srce, a kad poraste tlak u proširenim venama u nogama tada popuste valvule, koje onemogućuju da se normalnim tijekom krv vraća u srce. Tada se razvije upala, a posljedica toga su rane na nogama“, kaže.

Razvijeno je puno minimalnih endovaskularnih zahvata pomoću kojih se rješavaju problemi raširenih vena. „Najpoznatiji su laserska i radiofrekventna ablacija, a u novije vrijeme metoda liječenja vrućom parom i ljepilom. Ti su sustavi vani vrlo razvijeni jer su jeftiniji i izvode se u lokalnoj anesteziji. HZZO u nas međutim ne pokriva troškova liječenja laserom i frekvencijama“, kaže.

Zbog toga se u nas najčešće izvode klasične operacije. „Što ne mora biti loše,“ napominje doktorica Lamza, „ jer se pokazuje da je dobro napravljena operacija dugoročno najbolje rješenje.“

Klasika često daje najbolji rezultat

Za boravka u Milanu gdje je bila na radionici u vezi problema s venama, ugledni vaskularni kirurg iz Švicarske ispričao je doktorici Lamza da se vratio na klasične operacije. „Probao sam sve poznate tehnike, no uvjerio sam se da najbolje rezultate postižem klasičnom operacijom. Oporavak je nešto duži i bolniji, ali danas se zahvati izvode manje agresivno i s manjim rezovima, pa estetski izgleda puno bolje“, prisjeća se.

Doktorica Lamza se slaže se švicarskim kolegom jer, kaže, njeni su pacijenti iznimno zadovoljni klasičnim operacijama i ne žale se na bolove. Poseban joj je predmet interesa, uz liječenja kroničnih rana, regenerativna medicina. To je grana medicine koja se bavi zamjenom, inženjeringom ili regeneracijom ljudski i životinjskih stanica, tkiva ili organa radi obnavljanja ili uspostave normalne funkcije.

“Želim iskoristiti potencijal našeg organizma za obnavljanje tkiva. Razvoj novih tehnologija u tomu jako pomaže, a u mom području to je iznimno važno jer je svaka rana gubitak integriteta kože i tkiva,“ zaključila je doktorica Lamza.