Debljina i zdravlje: s viškom kilograma raste rizik od visokog tlaka, dijabetesa i srčanog udara

Što je debljina?

Debljina, pretilost ili gojaznost je bolest prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a najčešće se definira određivanjem indeksa tjelesne mase (ITM). Previsok indeks tjelesne mase odgovoran je za 21 posto slučajeva ishemijske bolesti srca, 23 posto slučajeva ishemijskog moždanog udara, 58 posto dijabetesa tipa 2 i 39 posto hipertenzije, ističu stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije. Pretilost također povećava rizik od nekih vrsta raka, kao i rizik od nesmrtonosnih bolesti, poput problema sa zglobovima i neplodnosti.

Stručnjaci s Harvarda pak napominju da prekomjerna tjelesna težina, a posebice pretilost, umanjuje gotovo svaki aspekt zdravlja, od reproduktivne i respiratorne funkcije do pamćenja i raspoloženja. Pretilost povećava rizik od nekoliko iscrpljujućih i smrtonosnih bolesti, uključujući dijabetes, bolesti srca i nekih vrsta raka. Debljina negativno utječe na zdravlje na različite načine od kojih su neki jednostavni poput mehaničkog stresa zbog viška kilograma, a neki uključuju složene promjene u hormonima i metabolizmu.

Pretilost, ističu, smanjuje kvalitetu i duljinu života te povećava individualne, nacionalne i globalne troškove zdravstvene zaštite. S druge strane, navode, gubitak težine može smanjiti neke zdravstvene rizike povezane s pretilošću. Gubitak od samo 5 do 10 posto tjelesne mase nudi značajne zdravstvene dobrobiti za pretile osobe, čak i ako nikada ne postignu svoju “idealnu” težinu, pa čak i ako počnu gubiti na masi tek kasnije u životu.

Prekomjerna tjelesna težina i pretilost glavni su čimbenici rizika za:

• kardiovaskularne poremećaje kao što su hipertenzija, ateroskleroza, koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest, srčani i moždani udar, zatajivanje srca te venska tromboembolija. Primjerice, djeca s prekomjernom tjelesnom težinom imaju od 3 do 5 puta veći rizik od nastanka srčanog ili moždanog udara prije 65-e godine. Također, osobe s prekomjernom tjelesnom težinom imaju od 2 do 6 puta veći rizik od razvoja povišenog krvnog tlaka
• metaboličke poremećaje kao što su inzulinska rezistencija, šećerna bolest tipa 2, dislipidemija, metabolički sindrom i giht. Također, uz rizik od dijabetesa tipa 2, raste i rizik od stanja povezanih uz šećernu bolest uključujući sljepoću, amputacije udova i potrebu za dijalizom. Čak 80 posto osoba sa šećernom bolesti su pretile.
• poremećaje mišićno-koštanog sustava uključujući osteoartritis koljena i kuka
• određene vrste raka uključujući rak endometrija, dojke, jajnika, prostate, jetre, žučnog mjehura, bubrega i debelog crijeva
• gastrointestinalne poremećaje kao što su žučni kamenci, nealkoholna masna bolest jetre, nealkoholni steatohepatitis i gastroezofagealni refluks

Rizik od ovih nezaraznih bolesti povećava se čak i kada osoba ima tek neznatno višak kilograma i postaje ozbiljniji kako indeks tjelesne mase (ITM) raste. Pretilost u djetinjstvu povezana je sa širokim rasponom ozbiljnih zdravstvenih komplikacija i povećanim rizikom od preranog nastanka povezanih bolesti. Studije su otkrile da će, ako se ne intervenira, pretila djeca i adolescenti vjerojatno biti pretili i u odrasloj dobi, upozoravaju stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije.

Dijagnosticiranje debljine

Indeks tjelesne mase ITM (engl. body mass index – BMI) standardna je mjera koja se koristi pri izračunu stupnja uhranjenosti osobe. ITM se određuje formulom i to tako da se tjelesna masa osobe izražena u kilogramima podijeli s kvadratom visine izražene u metrima.

Primjer izračuna indeksa tjelesne mase na osobi koja je visoka 170 centimetara te ima 70 kilograma prema ovoj formuli bi se računao ovako: ITM = 70 kg : 1,7 m2; odnosno ITM = 70 kg : 2,89 m2. Stoga bi osoba imala indeks tjelesne mase od 24,2 kg/m2

Kategorije tjelesne mase prema indeksu tjelesne mase dijele se na:

• ITM manji od 18,49: nedovoljna tjelesna masa, odnosno pothranjenost
• ITM od 18,49 do 24,99: normalna tjelesna masa
• ITM od 25 do 29,99: prekomjerna tjelesna masa
• ITM veći od 30: debljina

S obzirom na to da se debljina definira kao abnormalno nakupljanje masti u organizmu, indeks tjelesne mase nije najsavršenija mjera stupnja uhranjenosti. Vvažan je i raspored masnog tkiva u tijelu.

Prema rasporedu masnog tkiva razlikuju se dva tipa debljine:

• abdominalni tip debljine: ovaj tip debljine još se naziva i visceralnim, odnosno androidnim tipom kod kojeg se masno tkivo nakuplja u obliku jabuke, u području trbušne maramice i trbušnih organa
• ginoidni tip debljine: kod ovog tipa masno tkivo nakuplja se u obliku kruške, odnosno taloži se potkožno u području bokova i natkoljenica

Za dodatnu procjenu tipa preuhranjenosti u kliničkoj praksi se koristi mjera opsega struka. Pritom se posebna pozornost obraća na vascelarno masno tkivo – odnosno ono koje se nakuplja oko organa u trbušnoj šupljini. Kao glavni parametar debljine u tom se slučaju uzima opseg struka koji u muškaraca ne bi smio biti veći od 94 centimetra, a u žena od 80 centimetara.

Naime, nakupljanje visceralnog masnog tkiva povezano je s većim rizikom od metaboličkih i kardiovaskularnih bolesti. Smatra se da masnoća smještena između pojedinih organa u trbušnoj šupljini predstavlja značajno veću opasnost za ukupno zdravlje od potkožnog masnog tkiva. Visceralno je masno tkivo metabolički vrlo aktivno i luči čimbenike upale u krv pa je opasnije od potkožnog masnog tkiva, koje je metabolički neutralno. Opseg trbuha veći od 80 centimetara u žena, te veći od 94 centimetara u muškaraca, povećava rizik metaboličkih komplikacija debljine.

Nakupljeno visceralno masno tkivo povećava rizik metaboličkih komplikacija:

• inzulinske rezistencije, odnosno otpornosti na djelovanje inzulina
• šećerne bolesti tipa 2
• visokog krvnog tlaka
• bolesti srčano-žilnog sustava
• nealkoholne masne bolesti jetre
• apneje u spavanju i drugih komplikacija.

Debljina i reproduktivno zdravlje žena

Debljina u žena, a osobito trbušna debljina, uzrokuje inzulinsku rezistenciju (otpornost na djelovanje inzulina) te dovodi do povećanja koncentracije muškog spolnog hormona (testosterona) u krvi i poremećaja reproduktivne funkcije jajnika. Uz to, brojni drugi čimbenici uzrokuju smanjenu plodnost žena koje imaju prekomjernu tjelesnu masu. Kod žena s prekomjernom masom poremećena je funkcija folikula u jajniku, a jajne stanice su slabije kvalitete. Endometrij, odnosno sluznica maternice lošije podržava funkciju održanja normalne trudnoće, zbog čega je smanjena stopa implantacije zametaka (gniježđenja embrija) u sluznicu maternice, a češći su i spontani pobačaji.

Liječenje i prevencija debljine

Cilj liječenja debljine je postupno i trajno smanjenje mase tijekom duljega vremena.

Liječenje pretilosti uključuje:

• promjene životnoga stila: promjena prehrane temelj je kontrole tjelesne mase, a pritom je podjednako važno povećati tjelesnu aktivnost pri čemu je hodanje idealan odabir
• bihevioralnu terapiju: kognitivno-bihevioralna terapija(KBT) omogućuje da osoba nauči prepoznavati svoje nepravilne navike hranjenja kao što su brzo jedenje ili prejedanje kada se osjeća umorno ili tužno, te pomoću različitih bihevioralnih tehnika nepravilne navike postupno zamjenjuje primjerenijima. Kako bi tretman bio učinkovitiji, potrebno je raditi na promjeni ponašanja, načina razmišljanja, te na promjeni vjerovanja i stavova
• primjenu lijekova: Medikamentno liječenje debljine indicirano je za osobe s ITM ≥30 kg/m² ili ITM ≥27 kg/m² s najmanje jednom komplikacijom povezanom s debljinom kada dosadašnjim pristupom nisu uspjele postići klinički značajan gubitak tjelesne mase (>5% ukupne tjelesne mase) i za održavanje izgubljene tjelesne mase, kako bi se podržala redukcijska prehrana, tjelesna aktivnost i psihološke intervencije. Gubitak tjelesne mase od 5% treba postići tijekom 3-mjesečnog liječenja. Ako to nije slučaj, terapiju treba prekinuti. U Hrvatskoj tri lijeka za kontrolu tjelesne mase imaju odobrenje za kliničku upotrebu: liraglutid, orlistat i kombinacija naltrekson/bupropiona
• operativno liječenje: u Hrvatskoj se koriste endoskopske i kirurške metode liječenja debljine

Prehranom do zdrave težine

Kao najbolji prehrambeni model u prevenciji i liječenju pretilosti pokazala se mediteranska prehrana koja se smatra jednom od najzdravijih dijeta na svijetu. Relevantna istraživanja su utvrdila da mediteranska dijeta doprinosi značajnom smanjenju smrtnosti od svih uzroka za 8 posto, smanjenju smrtnosti i pojavnosti kardio i cerebrovaskularnih bolesti za 10 posto, smanjenju smrtnosti i učestalosti neoplastičnih bolesti (stanja koja uzrokuju rast tumora) za 6 posto te smanjenju učestalosti neurodegenerativnih bolesti za 13 posto.

Mediteranska prehrana temelji se na:

• visokom udjelu povrća i voća
• mahunarki
• orašastih plodova
• cjelovitih žitarica
• hrane bogate omega-3 masnim kiselinama, vitaminima B skupine i antioksidansima, a istodobno je siromašna zasićenim masnoćama
• korištenju maslinova ulja koje je važan izvor nezasićenih masnih kiselina
• redovitom unosu ribe i bijelog mesa
• redovitom unosu mliječnih proizvoda

Primjer zdravog mediteranskog obroka

Kada govorimo o prehrani, preporučuje se primijeniti pravilo koje glasi: “Doručkuj kao kralj, ručaj kao princ, a večeraj kao siromah.” To znači da bi u danu trebalo imati tri ili pet manjih obroka, a to su doručak, užina, ručak, užina i večera. Međuobroci bi trebali sadržavati svježe ili sušeno voće, orašaste plodove ili fermentirane mliječne proizvode. Kao što sama izreka kaže – večera bi trebala biti skromna, te bi večerati trebalo barem 2 do 3 sata prije odlaska na spavanje.

Primjer zdravog tanjura:

• na jednu polovinu tanjura servirajte povrće
• na jednu četvrtinu hranu bogatu proteinima (meso, riba, sir i mahunarke)
• na drugu četvrtinu škrobnu hranu i žitarice.

Dodatni savjeti za planiranje zdravih obroka:

• svaki dan treba jesti pet ili više porcija voća i povrća, a jedna porcija voća ili povrća odgovara količini koja stane u šaku
• prednost treba dati ribi i nemasnom mesu
• u pripremi se preporučuje koristiti kvalitetna biljna ulja poput maslinovog ulja
• slatkiše i grickalica treba izbaciti i zamijeniti ih orašastim plodovima i sušenim voćem – dnevna količina orašastih plodova i sušenog voća je količina koja stane u šaku)
• hranu treba pripremati kuhanjem, pirjanjem ili pečenjem u pećnici bez dodatka masnoće ili s minimalnim dodatkom
• prženje u dubokoj masnoći se ne preporučuje
• prednost valja dati sezonskim namirnicama
• smanjite unos soli, to možete postići ako umjesto soli koristite što više različitog začinskog bilja
• voda je najbolji izbor za piće, a potrebe za vodom su individualne te ovise o dobi, spolu, godišnjem dobu i razini tjelesne aktivnosti. Prosječan preporučeni dnevni unos za žene je oko 2 litre, a za muškarce 2,5 litre. Uslijed pojačane tjelesne aktivnosti potrebe se povećavaju za 400 do 800 mililitara po satu aktivnosti
• zaslađena pića i voda s okusom se ne preporučuju zato što sadrže šećer ili umjetna sladila

Važnost vježbanja

Tjelesna aktivnost važan je segment očuvanja zdravlja, a prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije:

• djeca i mladi od 5 do 17 godina bi trebali provoditi tjelesne aktivnosti umjerenog ili visokog intenziteta najmanje 60 minuta dnevno od čega bi većina aktivnosti trebala biti aerobnog karaktera. Uz to, preporučuje se provoditi aerobne aktivnosti visokog intenziteta kao i vježbe za jačanje mišića i kostiju najmanje tri puta tjedno. Također, djeca i mladi trebaju što više smanjiti količinu vremena provedenog sjedeći i kad je god moguće prekinuti duža razdoblja neaktivnosti te se kretati.
• odrasle osobe u dobi 18 do 64 godina bi trebale provoditi najmanje 150 do 300 minuta u aerobnim tjelesnim aktivnostima umjerenog intenziteta kao što su brzo hodanje, plivanje, joga, rolanje, vožnja biciklom i slično ili najmanje 75 do 150 minuta u aerobnim tjelesnim aktivnostima visokog intenziteta kao što su trčanje, sportske igre, sportsko penjanje, penjanje stepenicama, preskakanje vijače i slično ili pak kombinirati aktivnosti umjerenog i visokog intenziteta kako bi ostvarili značajne zdravstvene koristi. Također, sjedilačke aktivnosti trebalo bi svesti na najmanju moguću mjeru.
• osobe starije od 65 godina bi, uz sve preporuke koje se odnose na odrasle osobe, u svrhu unaprjeđenja funkcionalnih sposobnosti i prevencije padova trebale provoditi vježbe ravnoteže i snage umjerenog i visokog intenziteta najmanje tri puta tjedno.

Zahvati koji se koriste u liječenju debljine u Hrvatskoj

Endoskopske metode liječenja debljine

Metode endoskopskog liječenja debljine rade se u ambulantama ili u dnevnim bolnicama, a “propisuju” se osobama koje imaju indeks tjelesne mase veći od 35 kg/m². Njihova je prednost kratko trajanje zahvata (od oko 15 minuta), mogućnost izbjegavanja primjene opće anestezije, endoskopski pristup bez operativnog reza te mala učestalost komplikacija. Endoskopske metode liječenja mogu se nadopunjavati s kirurškima.

Intragastrični balon je najupotrebljavanija metoda endoskopskog liječenja. Koristi se za smanjenje obujma želuca, a balon se može puniti tekućinom u kapacitetu od 400 do 700 mililitara, ili zrakom, nakon što se postavi u želudac gdje se zadržava šest mjeseci i potom vadi kroz usta. Metodom intragastričnog balona postiže se prosječni gubitak tjelesne mase od 15 do 20 kilograma tijekom šest mjeseci koliko se balon zadržava u želucu. Komplikacije su rijetke, no nakon što se balon ukloni, često dolazi do ponovnog porasta tjelesne mase, pa se uz ovu metodu preporučuje dugoročno promijeniti životne, ponajviše prehrambene navike.

Kirurško liječenje debljine

Barijatrijska kirurgija se provodi kod ljudi s visokim stupnjem debljine, odnosno kod onih koji imaju indeks tjelesne mase (ITM) 40 kg/m² ili u osoba s indeksom tjelesne mase 35 kg/m² ako uz debljinu imaju pridružene bolesti poput šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, dislipidemije i slično, a drugim metodama nisu uspjele postići i održati poželjnu tjelesnu masu. Barijatrijska kirurgija danas se smatra jednom od službenih metoda u liječenju dijabetesa. Primjerice, Američko udruženje za dijabetes (American Diabetes Association) uvrstio je “sleeve” gastrektomiju i gastrični bypass u službene metode liječenja šećerne bolesti. Radi se o najučinkovitijoj metodi liječenja debljine, stoji u Hrvatskim smjernicama za liječenje debljine.

Postoje različiti tipovi kirurških zahvata kojima se liječi debljina, a najučinkovitiji su:

• resekcija želuca (“sleeve” gastrektomija) postupak kojim se trajno uklanja veći dio želuca. Slikovito rečeno, riječ je o postupku smanjivanja želuca u obliku “rukava”, od čega i dolazi naziv “sleeve”
• premoštavanje dijela tankog crijeva (gastric bypass) postupak kojim se dio želudca odreže i od njega se napravi mali želudac na koji se spoji tanko crijevo nakon čega hrana izravno ulazi u taj mali dio želuca i u crijevo. Ovim se postupkom trajno mijenja anatomija probavnog sustava

Gubitak tjelesne mase kod sleeve” gastrektomije i metode gastric bypassa doseže od 50 do čak 70 posto prekomjerne tjelesne mase. Potrebno je redovito praćenje osoba nakon barijatrijskih zahvata, posebno nakon složenih zahvata koji su praćeni smanjenom apsorpcijom vitamina i minerala iz hrane kad je nužno redovito uzimati odgovarajuće dodatke prehrani pod stručnim nadzorom. Osim psihološke obrade prije operativnog zahvata, neophodno je i nakon zahvata pružiti psihološku podršku. Stopa smrtnosti (mortalitet) povezana s barijatrijskom kirurgijom iznosi između 0,1% i 2%. Čimbenici koji doprinose povećanoj smrtnosti su nedovoljno iskustvo kirurga, dob osobe, muški spol, ekstremna debljina (odnosno ITM >50 kg/m2) te pridružene kronične bolesti.

Što je “sleeve” zahvat?

• operacijski zahvat resekcije želuca izvodi se pod općom anestezijom
• sleeve zahvat traje između 1-2 sata
• kirurg operaciju izvodi laparoskopski (pomoću kamere i nekoliko radnih instrumenata)
• na početku operacije se nađe 5 malih rezova od 1-2 cm kroz koje se instrumenti uvedu u trbušnu šupljinu
• tijekom operacije postavi se plastična kalibrirajuća sonda kroz jednjak u želudac, a koja služi kao vodilja oko koje se automatskim rezačem prereže želudac
• prerezani dio želuca (oko 75%) na kraju se operacije odstrani iz trbušne šupljine
• na male rezove postavi se kirurško ljepilo čime se smanjuje nastajanje ožiljka
• sleeve zahvat je, ako za njega postoji indikacija, besplatan, odnosno troškove zahvata pokriva Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO)

Moguće opće operacijske komplikacije:

• bol
• krvarenje
• infekcija rane
• post operacijska kila na mjestu reza
• krvni ugrušci

Moguće specifične komplikacije vezane uz zahvat:

• krvarenje iz staplerske resekcijske linije
• leak (curenje) iz resekcijske linije želuca
• suženje ili “twist” preostalog želuca
• razvoj refluksa ili žgaravice
• malnutricija (pothranjenost)
• plućna embolija (začepljenje plućne arterije krvnim ugruškom)

Koliko traje oporavak nakon operacije?

• isti dan nekoliko sati iza zahvata osoba ustaje iz kreveta uz pomoć fizioterapeuta, te smije piti tekućinu
• tijekom operacije se ne postavljaju drenovi ili urinarni kateter
• otpust kući planira se prvi ili drugi dan iza zahvata
• prvih 4-6 tjedana pacijent je na tekućoj prehrani prema uputama nutricioniste, a tek onda uvodi krutu hranu
• tijekom cijelog oporavka pacijent uzima proteinske shakeove i multivitamine
• odmah nakon operacije savjetuje se što više hodanja
• povratak na posao savjetuje se nakon 4 tjedna
• prije samog povratka vježbanju osoba mora dobiti kirurško odobrenje

---

Stručni izvori korišteni za ovaj članak:

Hrvatske smjernice za liječenje debljine

Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije

World Health Organization

Harvard School of Public Health