Dr. Barčot zaustavio se pred urednom bolesničkom sobom i pozdravio dječaka koji je tamo ležao. „Sutra ćemo mu transplantirati njegovu zdravu kožu na dijelove zahvaćene opeklinom. Već deset dana čeka na operaciju jer se antibioticima borimo s iznimno patogenim bakterijama na njegovim ranama.“ Ipak, kaže, stanje opečenih područja postupno mu se poboljšava. „Primijenit ćemo specifičnu plastično-rekonstrukcijsku tehniku kako bi rana prihvatila što veću površinu transplantata.“

Kupke u sedaciji i anesteziji

Čitav odjel za opekline u posljednjih je godinu i pol dana rekonstruiran nakon potresa. Svaki mali bolesnik danas ima svoju, lijepu i prostranu sobu u kojoj može boraviti s roditeljem. Cjelodnevna roditeljska podrška iznimno je važna pri liječenju opeklina, koje je vrlo zahtjevno.

Doktor Barčot pokazao nam je i dvoranu za previjanje koja je povezana s kupaonicom s inox kadom za djecu s opeklinama. „Kod rekonstrukcije smo planirali taj koncept koji nam omogućava kupanje i toaletu pacijenata u vodi s dezinfekcijskim sredstvom kao dio terapijskih postupaka sestrinske njege i hidroterapije s fizioterapeutom.“ U dvorani je i pokretni aparat za anesteziju koji omogućava kupke u sedaciji i anesteziji ako su mali pacijenti još u bolovima.

„Prva temeljita kirurška obrada opečenog pacijenta vrlo je bitna i uvijek se radi u operacijskoj dvorani“, napominje primarijus Barčot te dodaje da je iznimno važno kako se s pacijentom postupa na mjestu nezgode.

„Kad se, primjerice, dijete kod kuće zalije vrućim čajem po ruci i zadobije opekline, ne treba smjesta juriti liječniku već odmah pružiti prvu pomoć. Ozlijeđeni dio hladi se tekućom hladnom vodom ili hladnim oblozima 10 do 20 minuta. Djetetu treba dati tabletu, sirup ili čepić protiv bolova, ranu poviti sterilnom gazom i tek onda krenuti prema bolnici,“ preporučuje doktor Barčot.

Opeklinska bolest

O tomu kako se na mjestu nesreće medicinski postupa s pacijentom s dubokim opeklinama, nerijetko ovisi i prognoza preživljavanja pacijenta. „Ako prva pomoć, zaštita rane, intravenska nadoknada tekućine i analgezija nisu bili odgovarajući, stanje pacijenta može se dodatno pogoršati,“ upozorava doktor Barčot. Opeklina se može vrlo brzo proširiti na okolna i dublja tkiva. No, to se može prevenirati pravilnim pružanjem prve pomoći. Kod takvih, opsežnih opeklina razvije se prava opeklinska bolest, koja uključuje ne samo stradanje kože, već i svih organskih sustava tijela.

Djeca i adolescenti najčešće dolaze u bolnicu s opeklinama nastalima kod kuće, od vrelih para i tekućina – vode, čaja, kave, ulja, od prislanjanja na vrele površine, od plamena, visokog napona i pirotehničkih sredstava.

„Za izračun površine opekline koristimo se ‘pravilom devetke’ koje kaže da se organizam sastoji od 11 devet-postotnih regija. Površina glave u adolescenta čini devet posto tijela, svaka ruka po devet, prsa i leđa po 18, svaka noga 18 te genitalna regija 1 posto,“ objašnjava primarijus.

Sprženi zbog selfija

Posebno ga zabrinjava porast ozljeda kod adolescenata koji se penju na krovove lokomotiva i vagona, ispod visokonaponskih vodova, najčešće kako bi snimili selfi. Tad čak nije potreban niti izravni kontakt s vodovima od 20.000 volti, dovoljno je doći na metar udaljenosti gdje se zatvori strujni krug i nastanu teške opekline opasne po život. Slična je situacija i kod kontakta, primjerice, ribičkim štapom s vodovima dalekovoda od 220 kV ili kod udara groma.

„K nama su prije nekoliko godina iz Slavonskog Broda prebacili dječaka kojega je strujni udar bacio s krova vagona na tračnice na ranžirnom kolodvoru. Osim teških opeklina, zadobio je i prijelome obje ruke i noge te ozljede glave i mozga. Duboke opekline zahvatile su mu 47 posto površine.“

Prva četiri dana čitav tim liječnika i medicinskih sestara golemim naporima je izvlačio dječaka iz životne opasnosti. Nakon što mu se stanje stabiliziralo, započeo je niz operacija. „Ostao je u bolnici četiri mjeseca, ali je na kraju samostalno odšetao kući. No, on je i dalje naš pacijent jer redovito dolazi na korektivne kirurške zahvate na ožiljcima te na lasersku terapiju,“ objašnjava doktor Barčot.

Liječenje opsežno opečenih pacijenata složeni je, dugotrajni, i skupi proces, a sve posljedice je nemoguće sanirati u kratko vrijeme.

Šanse preživljavanja 99 posto

U prosjeku godišnje u Hrvatskoj oko 300 djece s opeklinama zahtijeva bolničko liječenje. Oko deset puta više djece liječi opekline ambulantno i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a nepoznat broj njih i kod kuće. U opeklinski centar u pravilu dolaze pacijenti kojima je opečeno više od 10 -15 posto površine kože – takvih je godišnje sedamdesetak.

„I najvažniji podatak: svako dijete koje preživi do dolaska u naš centar, bez obzira na opečenu površinu i dubinu opeklina, ima 99 posto šanse da će preživjeti.“

Najviše djece od opeklina strada u dobi do dvije godine života, slijede djeca od 6 do 8 godina te potom adolescenti od 14 do 18 godina.

Studija Svjetske zdravstvene organizacije pokazala je da je u Europi samo Švicarska imala smrtnost djece od opeklina manju od Hrvatske. To našu pedijatrijsku opeklinsku struku svrstava u sam vrh uspješnosti.

Otkad je prije 55 godina osnovan Odjel za opekline, liječeno je oko 8.000 djece s opeklinama, a manje od jedan posto ih je preminulo. Doktor Barčot svjedočio je, u 20 godina, smrti od opeklinskih ozljeda samo četvero djece u Klinici u Klaićevoj.

Karijera dječjeg kirurga

Primarijus Barčot je dječji kirurg čija su polja posebnog interesa hitna stanja, opekline, dječja plastična i rekonstrukcijska kirurgija, dječja dermatokirurgija, primjena lasera kod vaskularnih anomalija i ožiljaka, sportska medicina i antidoping.

Pri brojnim boravcima u inozemstvu, bilo na stručnim skupovima bilo kao liječnik košarkaške reprezentacije i Cibone, posjetio je brojne dječje bolnice i opeklinske odjele.

Od Seattlea, Phoenixa, Chicaga, New Yorka i Bostona, preko Londona, Madrida, Züricha, Osla i Berlina do Atene, Istanbula i New Delhija stjecao je nova saznanja i poticaje u stručnom razvoju. Posebno je, kaže, bio upečatljiv višednevni posjet Brooke centru američke vojske za liječenje opeklina u San Antoniju.

Odstranjuju mrtvo tkivo

Kad se dijete s opsežnim opeklinama doveze u bolnicu, izravno se upućuje u Jedinicu intenzivne njege. Tu se nastoji uspostaviti što urednija funkcija disanja, srca i krvotoka, kako bi stanje šoka bilo što je moguće stabilnije.

„Istodobno se nadoknađuje cirkulirajuća tekućina koju je pacijent izgubio kroz opeklinom zahvaćene površine. Daju mu se lijekovi protiv boli, po potrebi antibiotici, prevenira se tetanus,“ napominje doktor Barčot. Stabiliziraju se moguće ozljede i prijelomi, kako bi mogla započeti kirurška skrb za opekline.

Tad se ide u operacijsku salu na početnu toaletu opeklinskih rana i prvu procjenu dubine opeklina i zahvaćene površine tijela.“ Kirurški tim radi strategiju liječenja u skladu sa stanjem pacijenta, u koordinaciji s anesteziolozima, nastojeći predvidjeti i moguće komplikacije.

Ako su opekline očito trećeg ili četvrtog stupnja, odmah se počinje s opsežnim kirurškim odstranjenja mrtvog tkiva da se spriječi infekcija.

Nadoknada izgubljene tekućine

„Od prvog prematanja opeklinski status se često mijenja idućih dana, pa treba četiri do pet dana do konačne procjene dubine rana. Opeklina koja je prvog dana izgledala površnijom može se pokazati kao duboka. Konačna procjena dubine određuje i smjer liječenja opekline u konzervativni ili operacijski,“ napominje doktor Barčot.

„U prva tri ili četiri dana pacijentima zna biti otečeno cijelo tijelo, od glave do ruku i nogu, jer tekućina izlazi iz oštećenih krvnih žila u međustanični prostor. Potom slijedi druga faza, kad se otekline povlače i pacijenti pojačano izlučuju urin.“

Praćenje funkcije bubrega iznimno je važno. „Uz bubrege, patološke promjene mogu se događati i na plućima te na drugim unutarnjim organima i crijevima. Svi raspadni produkti, koji nastaju djelovanjem obrambenih snaga organizma protiv bakterija i nekrotičnog tkiva, krvotokom dolaze do bubrega i imperativ je spriječiti njihovo zatajenje.“

Zamjena uništene kože zdravom

Nakon što se prvo ukloni sve mrtvo tkivo, potom se plastično-rekonstrukcijskim zahvatima nadomještaju slojevi kože i vraća njena izgubljena funkcija. „Pritom se,“ upozorava doktor Barčot, „mora biti vrlo oprezan u određivanju opsega kirurškog zahvata i maksimalno štedjeti zdravu kožu i potkožu. Kad je, primjerice, opečeno 75 posto kože, ne odstranjuje se odmah sve, već se to radi postupno, u barem tri akta.“

To je, napominje, krajnje delikatan proces, jer ako se ukloni previše uništenog tkiva, može doći do obilnog krvarenja neoštećenog tkiva, pothlađivanja organizma i poremećaja ionako već narušene hemodinamske ravnoteže. „A taj gubitak krvi može biti poguban jer pacijent može iskrvariti uz istodobni poremećaj sustava zgrušavanja, a što može voditi prema neželjenim ishodima.“

Tek po uklanjanju mrtvog tkiva može se ići u rekonstrukciju rana. „Najčešće se koristi metoda po Thierschu: uništena koža zamijeni se zdravom kožom pacijenta s drugih dijelova tijela. Ako toga nema, koristimo i kadaveričnu kožu, odnosno presadimo kožu s preminule osobe iz banke tkiva. Ta se koža koristi kao privremeno pokrivalo za otvorene površine s kojih je skinuto mrtvo tkivo.“

Uzgoj stanica kože

U nas, ali i u nekim drugim dijelovima Europe, uzimanje kože s preminulih donora nije zaživjelo zbog etičkih dilema. Stoga se, kad je potrebno, kadaverična koža uz odobrenje Ministarstva zdravstva uvozi iz Španjolske ili Nizozemske uz posredovanje Klinike za traumatologiju KBC-a Sestara milosrdnica. U njihovoj banci kože uzgajaju se kulture keratinocita, stanica koje grade vanjski sloj kože.

„Uzmemo mali komadić zdrave kože i u hranjivom mediju im je pošaljemo“, objašnjava dr. Barčot. „Oni biokemijskim i postupcima bioinženjeringa rastave te stanice na osnovne sastavnice te uzgoje keratinocite koje kasnije stavljamo kao završni sloj kože.“

Transplantacija kože krije i posve neočekivane zanimljivosti. „Umjesto kadaverične kože, posljednjih godina u mnogim zemljama koristi se prerađena koža lososa. Riblja koža se pokazala vrlo kompatibilna ljudskoj i može poslužiti kao privremena zaštita i promotor cijeljenja do konačne transplantacije, a i kao biološka obloga koja omogućava brže konačno cijeljenje površnijih opeklina.“

Kateter i pumpica za bol

Svaki čovjek se barem jednom opekao pa svi znamo koliko to zna biti bolno, posebno kod površnih opeklina i na prstima koji su posebno osjetljivi na bol. Kako je tek malim pacijentima s velikim opeklinama teško je i zamisliti.

„Te boli,“ priznaje dr. Barčot, „znaju biti jake i zato naši pacijenti nerijetko moraju ići na višekratne operaciji i često biti prematani u općoj anesteziji. Adolescentima se zato može ugraditi kateter za bol, pa kad ih počne jače boljeti sami si mogu aktivirati pumpicu koja dozira lijek protiv boli.“

Teško bolesno dijete jedan je od najtežih pacijenata, kaže doktor Barčot. A teško opečeno dijete jedan je od najsloženijih i najzahtjevnijih bolesnika u kirurškoj praksi uopće.

Zaboravili dijete u požaru

Ispričao nam je potresan slučaj djeteta iz Slavonije. „U trošnoj je kući izbio požar, roditelji su se uspaničarili i istrčali van, a zaboravili na svoje dijete. Spasio ga je susjed koji je utrčao u vatru i izvukao ga iz kolijevke. Bebi je opečeno 35 posto tijela, najteže čitavo lice i uši, ali i šake jer je instinktivno pokušala zaštiti lice od vatre.“

Čim je primljen u bolnicu, počela je dramatična borba za njegov život. Uspjeli su ga spasiti i sad već neko vrijeme dolazi u Klaićevu gdje mu liječnici rade rekonstrukcijske zahvate na licu i šakama.

„Problem je što se na čitavom licu ne mogu odjednom raditi veliki korektivni zahvati, nego se mora ići malo po malo. Kad zaliječite jedan ožiljak, krećete postupno dalje. I tako godinama, dok ne dođete do prihvatljivog estetskog i funkcionalnog rezultata. Uz lice, radili smo i rekonstrukcijske zahvate na ožiljcima obje šake.“

Šest godišnjih doba na odjelu

Doktor Barčot prisjetio se i djeteta koje je došlo s opeklinama na 91 posto površine tijela, bila mu je dijelom pošteđena samo glava. No, i njemu je opeklinski tim spasio život. „Prije desetak godina imali smo jednog adolescenta s opsežnim opeklinama od plamena koji je u bolnici proveo šest godišnjih doba. U požaru mu je stradalo 87 posto tijela.“

Infekcije su neizbježni pratitelji opsežnih opeklina i otežavajuća okolnost u liječenju. „Bakterije su vrlo moćne, po život opasne i za njihovo liječenje potrebni su rezervni antibiotici, koji se smiju koristiti isključivo u bolničkim uvjetima i uz odobrenje Povjerenstva za lijekove. Pseudomonas, klebsiela, proteus, MRSA, acinetobacter neki su od patogena otpornih na uobičajene antibiotike.“

Koliko je borba s opeklinama neizvjesna, pokazuje slučaj otprije dvadesetak godina, kad je u bolnicu primljeno dijete s dubokom opeklinom dlana.

„Sa sobom je donio bakterije otporne na tada dostupne antibiotike, razvio tešku infekciju i sepsu. Unatoč naporima liječničkog tima, zatajilo mu je više organa i preminuo je. Bolesnici s opeklinskim otvorenim ranama zapravo su u opasnosti od teških infekcija sve dok im rane potpuno ne zaliječe.“

Rat bolnice i bakterije

Kad opasne bakterije dospiju u bolnicu, teško ih se riješiti. „Tek potpuno zatvaranje odjela na tjedan do deset dana te detaljna dezinfekcija prostora i opreme mogu ih suzbiti. Dok se ne pojave ponovno. Nema bolnice na svijetu koja je potpuno imuna na njih,“ zaključuje doktor Barčot.

Kad se takva patogena bakterija izolira na opeklinskim ranama, započnu se antibiotici, ali se cijeljenje nerijetko zaustavi, ponekad i pogorša.

„Takve pacijente redovito prematamo uz toaletu dezinfekcijskim otopinama i različitim antibakterijskom oblogama, korigiramo antibiotsku terapiju prema lokalnim nalazima i čekamo pravi trenutak za nastavak transplantacije. Zato znam reći da, poput nekih vojskovođa, u liječenju teških opeklina nemoguće ispunjavamo odmah, a za čuda nam treba nešto vremena.“

Tri faze hospitalizma

Liječnici i sestre na odjelu za opekline suočavaju se i s ozbiljnim psihološkim traumama kroz koje prolaze opečena djeca i njihovi roditelji. „Većina djece koja dugo leži na odjelu pokazuje simptome PTSP-a, imaju noćne more i halucinacije. U tom smislu iznimno je važna stručna pomoć, kako obitelji tako i djetetu, koju pružaju naši dječji psiholozi i psihijatri.“

Nakon što se dogodi nesreća, objašnjava, roditelji i djeca prolaze kroz nekoliko faza takozvanog hospitalizma. „Za cijelu obitelj to je nezamislivi šok, pa i oni s djetetom prolaze kroz fazu prosvjeda, kad nisu potpuno svjesni što se uopće dogodilo, potom fazu očajanja i konačno fazu prividne prilagodbe i razumijevanja situacije, kad počinje akcija i borba za što kvalitetniji nastavak života, kako djeteta tako i njihovog.“

Medicinsko osoblje, priča doktor Barčot, teško se može posve distancirati od tih tragedija koje ih okružuju u svakodnevnom radu. „Vraćamo se svojim domovima, igramo sa svojom djecom, ali ne možemo zaboraviti niti one koje smo tog trenutka ostavili u bolnici.“

Preživljavanje je imperativ

Roditelji znaju biti frustrirani dugotrajnim liječenjem, pa dio frustracija prebacuju na liječnike. „Važno je detaljno ih i istinito informirati o stanju njihove djece i planiranim postupcima liječenja, kako bi se i oni što aktivnije uključili u njegu još za bolničkog liječenja.“

„Nije se jednom dogodilo da djeci koja dugo borave na odjelu medicinsko osoblje donosi igračke, torte i kolače za rođendane u bolnici, dovode poznate sportaše, glumce, pjevače kako bi ih iznenadili i olakšali im teške trenutke u bolnici. Biti opeklinski kirurg poseban je poziv unutar kirurške struke,“ tvrdi doktor Barčot.

Sreća je, kaže, da su djeca puno zahvalniji opeklinski pacijenti od odraslih i postižu bolje rezultate liječenja.

„Kod odraslih s 50 posto opeklina postoji iznimno velika opasnost od neželjenog ishoda liječenja. Kod djece s opeklinama veće površine, ako se liječe u opeklinskim centrima, nepovoljan ishod je značajno manji bez obzira na veliku zahvaćenu površinu te je preživljavanje imperativ u liječenju. S obzirom na svoju dob, oni imaju manje komorbiditeta od odraslih i lakše podnose liječenje.“

Jedan pacijent i pedeset liječnika

Primarijus Barčot očekuje da će Klinika u Klaićevoj uskoro ispuniti stroge kriterije i dobiti licencu kao jedan od referentnih dječjih opeklinskih centara EU.

„Te ćemo aktivnosti nastaviti i u novoj nacionalnoj dječjoj bolnici u stvaranju, kad ćemo i prostorno, opremom i kadrovski osnažiti na razinu regionalnog centra za djecu s opeklinama, spremni za sve moguće izazove u struci.“

Njihov tim liječnika i medicinskih sestara kvalificiran je da bilo kad, ako se ukaže potreba, može otići u pomoć u bilo koji dio svijeta i samostalno liječiti djecu s najtežim opeklinama na najbolji mogući način. U Klinici su trojica izvrsno educiranih dječjih kirurga specijaliziranih za liječenje djece s opeklinama.

U liječenje malih pacijenata s opeklinama uključene su praktički sve medicinske struke. Od anesteziologa, intenzivista, dječjih kirurga svih specijalnosti, oftalmologa, neurokirurga, otorinolaringologa, pedijatara svih subspecijalnosti, dječjih ortopeda, radiologa, stručnjaka za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju, nutricionista, psihijatara, psihologa.

„U liječenju najkompliciranijih slučajeva sudjeluje i pedesetak liječnika, a da o broju sestara u intenzivnoj skrbi, operacijskim salama i na samom odjelu i ne govorimo.“

Razlika u cijeni rada

Zbog toga je liječenje opeklinskih bolesnika iznimno skupo. Doktor Barčot kaže da, uz puno razumijevanje Ministarstva zdravstva, HZZO-a i Uprave Klinike, dobiju sve što im treba za liječenje malih pacijenata, kao i redovitu obnovu nužne opreme.

„Kod nas je cijena liječenja djece s opeklinama značajno manja nego u Švicarskoj ili drugdje u zapadnoj Europi. Materijali i oprema jednako su skupi, ali smo mi štedljiviji u pristupu, uz jednake konačne rezultate. Razlika je u cijeni rada. Ali ne žalimo se previše: sami smo odabrali svoj poziv i odlučili ostati živjeti i raditi u Hrvatskoj“, kaže primarijus Barčot.