Praktički svaki čovjek ponekad može imati ekstrasistole

Doktor Velagić upravo je završio dopis u kojem je zamolio upravu bolnice za povećanje sredstava za nabavu novih tehnologija potrebnih za elektrofiziologiju. To je grana kardiologije koja se bavi proučavanjem i liječenjem srčanih aritmija. Naime, doktor Velagić također drži i aritmološku ambulantu gdje dolaze na konzultacije bolesnici koji pate od poremećaja rada srca i pri tomu imaju specifične probleme. Klinička elektrofiziologija srca, objašnjava doktor Velagić, proučava električni sustav srca koji upravlja srčanim ritmom te se koristi za ispitivanje i liječenje nepravilnog rada srca.

Aritmija je, objašnjava doktor Velagić, svaki poremećaj ritma rada srca, od onih bezazlenih, pa sve do onih koji mogu životno ugroziti bolesnika. “Najčešće su aritmije ekstrasistole, preskoci srca, koje su u većini slučajeva bezazlene. Praktički svaki čovjek ponekad imati ekstrasistole koje može, ali i ne mora osjetiti.” Takva aritmija uglavnom ne zahtijeva specifično liječenje, za razliku od fibrilacije atrija koja može imati ozbiljne posljedice za bolesnika. “Između dva i tri posto ljudi pati od tog problema. Tom vrstom bolesti srca bavi se upravo elektrofiziologija”, objašnjava doktor Velagić.

Starenje je najbitniji rizični faktor

Fibrilacija atrija je, široko gledano, podvrsta supraventrikulske aritmije. Njezin supstrat nalazi se u atrijima odnosno pretklijetkama, gornjim dijelovima srca. “Radi se potpunoj električnoj dezorganizaciji, svojevrsnom ‘kaosu’ električnih impulsa u atrijima. Rezultat ovog poremećaja je manjak mišićne kontrakcije atrija, dakle atriji više ne pumpaju krv, već samo ‘titraju’ pa je protok krvi kroz njih promijenjen ili usporen.” Uz to klijetke – glavni, donji dijelovi srca – više se ne aktiviraju pravilno, već je njihov rad nepravilan i vrlo često prebrz, tahikardan. Glavna karakteristika fibrilacije atrija je nepravilnost pulsa koji je bez terapije često prebrz, više od 100 udaraca u minuti i to u mirovanju.

Fibrilacija atrija je vrlo kompleksna bolest s višestrukim uzrocima. Starenje je, tvrdi doktor Velagić, vjerojatno najbitniji rizični faktor. Ona je vrlo rijetka u tinejdžera, ali više od 10 posto osamdesetogodišnjaka boluje od nje. Osim procesa starenja, bitna je i genetika te određene životne navike, poput pretjeranog konzumiranja alkohola, pušenje, debljina, stres, visoki krvni tlak, opstruktivna “sleep” apnea, dijabetes, fizička neaktivnost ili ekscesivna fizička aktivnost…

Problem je ako se bolest ne liječi

Fibrilaciju atrija također mogu uzrokovati druge srčane bolesti, kao što su srčano zatajenje, infarkt miokarda i bolesti zalistaka. Mogu je izazvati i bolesti štitnjače, plućna embolija, pneumonija, različiti upalni procesi, a u posljednje doba može ju uzrokovati i COVID-19 infekcija.

Problem je kod te bolesti, objašnjava doktor Velagić, ako se ne liječi. Tada se značajno skraćuje život bolesnika, a mortalitet pojedinaca može biti i dvostruko veći od onih koji je nemaju. “Fibrilacija atrija jedan je od bitnih uzroka moždanog udara i srčanog zatajivanja, dvije najgore komplikacije bolesti. Osim toga, ona značajno smanjuje kvalitetu života oboljelog jer je uzrok čestih hospitalizacija. Recentno je vežemo i uz kognitivno propadanje, odnosno pojavu demencije,” ističe doktor Velagić.

Život bolesnika može se znatno poboljšati

Pravovremenim i odgovarajućim liječenjem, medikamentima i različitim kateterskim procedurama znatno se smanjuju moguće komplikacije te poboljšava kvaliteta života bolesnika. Čak do 30 posto ishemijskih (začepljenje arterije) moždanih udara uzrokovano je upravo fibrilacijom atrija. Srce ne potiskuje svu krv u pretklijetkama nego se ona nakuplja te se zbog toga mogu stvoriti ugrušci. A kod takvih udara smrtnost je veća nego kod klasičnog moždanog udara.

Doktor Velagić objašnjava da se intervencijskim liječenjem aritmije otkriva koje je tkivo zaslužno za aritmiju i to se tkivo onda uništava. “Ono se podizanjem temperature zagrijava, odnosno spaljuje, ili pak spuštanjem temperature zamrzava. Postoji i treća metoda kad se daju kratkotrajni šokovi strujom visoke voltaže, koji mijenjanju membrane stanica i uništavaju bolesne stanice.” Ta je metoda, opisuje, selektivna i ciljana jer dominantno uništava stanice srčanog tkiva, a štedi druga tkiva. “Na taj način smanjuje se stopa komplikacija,” napominje.

Liste čekanja u Hrvatskoj nisu prevelike

Kad je doktor Velagić, 42, počinjao tada se godišnje obavljalo između 30-tak elektrofizioloških zahvata na Rebru. Prije sedam ili osam godina izvedeno ih je oko 100, a sada će ta brojka premašiti i 500. “Prije ta struka gotovo da i nije postojala, a otkad je prepoznata broj takvih intervencija naglo raste. Od početka ove godine već smo obavili više od 100 procedura pa stoga naše liste čekanja nisu velike, daleko su manje od nekih zemalja u okružju”, napominje doktor Velagić.

Nekada je Hrvatska bila na začelju Europe po broju takvih intervencija, a sada ima veći broj ablacija po stanovniku od nekih zapadnih zemalja, poput, primjerice, Austrije i Španjolske. “Usvojili smo sve nove procedure i nove tehnologije te sada bolesnik u Hrvatskoj ima mogućnost dobiti jednaku kvalitetu elektrofiziološkog liječenja kao i u najrazvijenijim zemljama.”

Neki zahvati nisu posebno komplicirani

Intervencije na koronarnim žilama izvode se različitim tehnikama, a jednostavniji zahvati nisu posebno kompleksni. Nijedna operacija, međutim, ne može biti rutinska, jer su svi zahvati povezani sa srcem u stanovitoj mjeri rizični. “Liječnik stoga uvijek mora imati respekt prema takvim intervencijama”, napominje doktor Velagić.

Primjerice stent se postavlja tako da se kateterom ulazi kroz radijalnu arteriju na ruci ili preponi. “Tako se dolazi do srca, slikaju se krvne žile i odlučuje se gdje će se postaviti stent. To je metalna mrežica koja na sebi ima lijek koji sprečava suženje krvnih žila. Nekada su se postavljali samo metalni stentovi pa je stopa ponovnog sužavanja krvnih žila bila dosta velika. Sada moderni stentovi otpuštaju lijek čime se u potpunosti sprečava suženje žila.”

Stent pak, kad završi posao, ostaje u tijelu, prekriven tkivom koje je u krvnoj žili. U srce se, također, može umetnuti i kateter koji sadrži elektrodu, kako bi se popravila električna aktivnost srčanog mišića, takozvani elektrostimulator. Takve perkutane intervencije relativno su manji zahvati i oporavak bolesnika je kraći. Nakon postavljanja stenta ili ugradnje elektrostimulatora, kao i nakon ablacije aritmije, pacijent je već isti ili drugi dan na nogama.

Premosnica je znatno kompliciraniji zahvat

Za razliku od stenta, ugradnja bypassa ili srčane premosnice, znatno je kompliciraniji zahvat. Operacija se obavlja pod anestezijom jer se mora otvoriti prsni koš. Suženi dio krvne žile premošćuje se ugradnjom druge krvne žile, arterije ili vene.

Doktor Velagić koji je na Medicinskom fakultetu diplomirao kao jedan od najboljih studenata u svojoj generaciji, ima dva doktorata. Na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu 2018. obranio je doktorsku disertaciju s temom liječenja fibrilacije atrija. Nakon toga je u Bruxellesu u sveučilišnoj bolnici Vrije Universiteit Brussel, doktorirao po skandinavskom modelu.

“A to znači da ne pišete doktorat od nule, nego skupite radove gdje ste prvi autor i koji su objavljeni u relevantnim časopisima. Njih s kratkim uvodom i analizom predate komisiji. Ja sam priložio sedam svojih originalnih radova”, kaže doktor Velagić.

Mentori su ga poticali na polaganje doktorata

Rad se predstavlja prvo na takozvanoj privatnoj obrani pred 5 ili 6 članova komisije i mentorima. U komisiji moraju biti profesor iz inozemstva i jedan iz drugog belgijskog univerziteta, dok ostali članovi komisije dolaze iz matičnog fakulteta. “Sve su to vrhunski stručnjaci koji su me ispitivali više od sat i pol. Oni ocjenjuju jeste li spremni na javnu obranu rada, a meni su sugerirali neke popravke, nakon čega sam išao na javnu obranu rada.”

Najzaslužniji za njegov drugi doktorat su profesori i mentori Carlo De Asmundis i Gianbattista Chierchia, koji su ga poticali na polaganje doktorata. Stoga im je doktor Velagić zahvalan jer sada ima doktorat i jednog poznatog europskog sveučilišta. Premda od toga u smislu plaće i napredovanja nije imao neposredne koristi, ipak ima satisfakciju da je njegov rad prepoznat u inozemstvu.

Dio studija proveo je u Meksiku

Doktor Velagić dio studija proveo je na međunarodnoj razmjeni studenata u sveučilišnoj bolnici dr. Jose Eleuterio Gonzales u gradu Monterreyu u Meksiku. Dobio je stipendiju Stevo Julius Visiting Scholar Award te stipendiju Europskog društva za aritmologiju. Položio je subspecijalistički ispit iz kardiologije te europski subspecijalistički ispit iz aritmologije elektrofiziologije.

Bavi se čitavim spektrom intervencijskih zahvata u aritmologiji, provodi kateterske ablacije, radiofrekventnom i krioenergijom, jednostavnih i kompleksnih aritmija uključujući fibrilaciju atrija i ventrikulsku tahikardiju. Bavi se, također, ugradnjom i praćenjem elektrostimulatora, kardioverter-defibrilatora i uređaja za srčanu resinkronizaciju.

U Michiganu je bio na dužem usavršavanju

Bio je na dužem usavršavanju u Ann Arboru, na University of Michigan, SAD. Radio je u laboratorijima za bazične znanosti kod profesora Jalifea i profesora Moradya. Na edukaciji iz napredne elektrofiziologije i kateterske ablacije bio je kod profesora Brugadea u Bruxellesu kao stipendist europskog društva za aritmologiju.

Osim toga, boravio je na kraćim stručnim usavršavanjima u Švedskoj, Mađarskoj, Danskoj, Francuskoj, Slovačkoj… Od 2019. docent je na Katedri za internu medicinu, na Medicinskom fakultetu u Zagrebu te autor više od 60 znanstvenih publikacija s više od 2000 citata.

Doktor Velagić kaže kako ga je specijalizacija kardiologije privukla zbog velikih mogućnosti liječenja bolesnika. “Ona je u tom pogledu jako potentna. Primjerice, bolesniku koji umire od infarkta miokarda imamo mogućnost pomoći tako da za nekoliko dana može izaći iz bolnice na svojim nogama, često bez većih posljedica.”

Nije htio samo propisivati terapije

Posebno ga, kažu, zanimaju kateterske intervencije na srcu. “Želio sam raditi rukama, a ne samo propisivati terapije. Našao se u tomu jer je ljepota medicine da se sve može provjeriti i dokazati u kliničkim studijima. Osim toga kardiologija, a napose elektrofiziologija, intelektualno su iznimno izazovne, zahtijevaju kombinaciju teoretskog znanja i manualnih vještina što me oduvijek privlačilo. Isto tako, ona je i ispunjavajuća, jer se odgovarajućim liječenjem i zahvatima uistinu može pomoći bolesnicima i promijeniti im život nabolje.”

Priča kako su mu iskustva u radu u inozemstvu bila ključna za profesionalni i znanstveni razvoj. “Timski rad, pristup bolesniku, nove tehnologije, znanost i istraživanja, sve sam to naučio i usvojio na edukacijama u inozemstvu surađujući s najboljim svjetskim stručnjacima.”

Nije lako kombinirati znanost, klinički rad i nastavu

Stečeno iskustvo te strukturu sustava koja je organizacijski u inozemstvu bolje postavljena, sada nastoji primijeniti u radu sa studentima i mladim liječnicima. Priča kako u Bruxellesu doktor dva dana radi u operacijskoj sali, dva dana u ambulanti, a jedan dan rezerviran je za znanost.

“U nas nemamo takav luksuz pa nije lako kombinirati znanost, klinički rad i nastavu. Naše mogućnosti i organizacija posla još nisu na razini one zapadne, gdje kao kliničar imate takozvano ‘posvećeno vrijeme’ za znanost.” Međutim stalnim naporima, kaže, koji uključuju puno rada u slobodno vrijeme, uključivanjem mlađih kolega, od studenata do mladih specijalista, razvijajući timski rad i suradnju s drugim centrima, moguće je objavljivati u relevantnim, internacionalnim časopisima i predstavljati rezultate rada u našim, domaćim ustanovama.

Ništa manje nije bilo bitno i to što je bio u mogućnosti stečena nova znanja primjenjivati na Rebru. “Prije 7-8 godina godišnje je izvedeno stotinjak elektrofizioloških procedura, a sada smo došli do okvirne brojke od 500 procedura godišnje. Stoga naše liste čekanja nisu velike, daleko su manje od nekih zemalja u okružju.”

Preživljavanje nakon udara ovisi o nizu faktora

U Hrvatskoj, kao i u većini ostalih europskih zemalja, kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti odgovorne su za gotovo 50 posto ukupne smrtnosti. Većina ovih smrti izravna su posljedica srčanog i moždanog udara koji su pak uglavnom uzrokovani aterosklerozom. Ova bolest je u velikom je vezana za takozvane “lifestyle” odluke. Manjak tjelesne aktivnosti, debljina, stres, hipertenzija, povišene masnoće, dijabetes, pušenje, najbitniji su rizični faktori za razvoj ovih bolesti od kojih najčešće umiremo. Onkološke bolesti su na drugom mjestu, te čine otprilike trećinu mortaliteta.

Preživljavanje nakon moždanog i srčanog udara ovisi o nizu faktora. Najbitnija je, kaže doktor Velagić, težina bolesti, odnosno opseg infarkta. “Uz to, krucijalan je i vremenski faktor – vrijeme od početka tegoba, odnosno simptoma, do prvog kontakta s liječnicima. Intervencije u svrhu otvaranja začepljenih krvnih žila, koje su glavni uzrok srčanog i moždanog udara, imaju najbolje rezultate ako se učine dovoljno rano, najbolje unutar 3 sata od početka simptoma.”

Ako pacijent doživi udar u bolnici, ima mu spasa

Zatvaranje koronarne krvne žile s ugruškom uzrokuje da dio srca ostane bez kisika i hrane. “Rjeđe se događa da naglo zataji čitava srčana pumpa zbog zatvorene jako velike žile. Bolesnici češće naglo umiru zbog maligne aritmije uzrokovane ishemijom, kad mišić nije propao, ali je došlo do električne oluje”, objašnjava doktor Velagić.

Ako pacijent doživi udar u bolnici, onda ima spasa, jer ga strujni šok uz pomoć defibrilatora može vratiti u život. Može mu se pomoći ako udar doživi izvan bolnice tako da ga se reanimira masažom srca. No, upozorava doktor Velagić, bitno je kad netko ima simptome infarkta, osjeti bol u prsima i preznojava se da se odmah javi u hitnu službu.

Po mišljenju doktora Velagića, najvažnija je ipak prevencija srčanog i moždanog udara, dakle ono što se može učiniti prije nego se incident dogodi. “Riječ je o modifikaciji takozvanih rizičnih faktora. Dakle, bitno je prepoznavanje i odgovarajuće liječenje hipertenzije, dijabetesa, dislipidemije (povišenih masnoća), svakako prestanak pušenja, intenziviranje tjelesne aktivnosti te smanjivanje pretjerane težine.

Medicina je napravila golemi napredak po pitanju liječenja

Medicina je napravila golem napredak glede liječenja srčanog i moždanog udara. Prije 30 ili 40 godina stopa smrtnosti od najtežeg oblika infarkta srca, kad je jedna od krvnih žila na srcu potpuno začepljena, bila je 20 posto unutar mjesec dana. Moderne intervencije, ali i moderna medikamentna terapija smanjili su smrtnost ispod pet posto.

Doktor Velagić tvrdi da je mreža primarne perkutane koronarne intervencije u Hrvatskoj veliki uspjeh hrvatske kardiologije i zdravstva općenito. “Ova mreža omogućava da svaki bolesnik s akutnim infarktom miokarda ima dostupno najbolje liječenje, u najkraćem vremenu, ma bilo gdje da se nalazio. Smanjenje smrtnosti od srčanog udara uvelike je posljedica ove dobre organizacije.”

Koronarna bolest srca glavni je uzrok srčanog udara. Ona najčešće nastaje taloženjem masnoća, takozvanog lošeg kolesterola, na stijenke arterija koje hrane srčani mišić. Zbog sužavanja arterije, tumači doktor Velagić, nastaje bolest koja je poznata pod imenom angina pectoris. “Ako ova masna naslaga na arteriji postane nestabilna, rupturira, pukne, tada nastaje ugrušak koji zatvara krvnu žilu i uzrokuje infarkt srca sa svim poznatim posljedicama”, ističe.

Najzanimljiviji slučajevi

Najzanimljiviji i najizazovniji slučajevi su oni gdje se radi o bolestima koje su neposredno životno ugrožavajuće, a specifičnim procedurama postoji mogućnost izliječiti bolesnika, odnosno produžavanja i poboljšavanja kvalitete života.

“U elektrofiziologiji, to su procedure koje zahtijevaju veliko teoretsko znanje i značajne tehničke sposobnosti kateterske ablacije. Kao primjer bih naveo bolesnike s incesantnim ventrikulskim tahikardijama – životno ugrožavajućim aritmijama koje ne reagiraju na medikamentno liječenje i elektrokonverziju, elektrošok.”

Bolesnik dobio još nekoliko godina kvalitetnog života

Još 2012. na Rebru je prvi puta napravljena ablacija ventrikulske tahikardije u bolesnika nakon infarkta miokarda. Bolesnik je bio na pragu smrti, a uspješnom ablacijom omogućen mu je brzi otpust iz bolnice i još nekoliko godina kvalitetnog života. Napredak liječenja srčanog zatajivanja dovodi u elektrofiziološke laboratorije sve kompleksnije pacijente, kao što su oni s terminalnim srčanim zatajivanjem i ugrađenim “srčanim pumpama”.

“I ovi bolesnici mogu imati slične aritmije, a kod nosioca srčanih pumpi ablacijske procedure još su delikatnije i kompleksnije. Prvu ovakvu ablaciju imali smo 2021. godine kod bolesnika koji je također imao incesantnu ventrikulsku tahikardiju. Nakon višesatnog zahvata i ovom bolesniku omogućili smo otpust iz bolnice u normalnom ritmu”, kaže. Pošteno je međutim kazati, priznaje doktor Velagić, da nisu sve priče uspješne, ponekad i uz maksimalne napore i najbolju tehnologiju, nismo u mogućnosti izliječiti sve bolesnike.

Najveći problem je što se infarkt ne može naslutiti

Kod infarkta je, upozorava doktor Velagić, najveći problem što se on ne može naslutiti, kao što ni pregled srca, koronarografija, ultrazvuk, ergometrija nisu jamstvo da se neće dogoditi udar. “Zbog toga je bitnija od 100 pretraga redukcija rizičnih faktora. Ta preventiva je bolja od svih liječenja. Ako pacijent pati od visokog tlaka, dijabetesa, masnoća koje ne liječi, ako još k tomu puši i ima obiteljsku podlogu za infarkt, može se predvidjeti kolika je šansa da u sljedećih 10 godina doživi infarkt”, ističe.

“Ako se, međutim, dramatično smanji pretilost i prestane se pušiti te počne liječiti dijabetes i visok kolesterol, šanse da će netko doživjeti infarkt smanjuju se s 20 posto na samo dva ili tri posto. Promjene životnih navika su od presudne važnosti da se umanji opasnost od infarkta, ali i od moždanog udara”, napominje doktor Velagić.