I taj slučaj potvrđuje da je brzina intervencije nakon infarkta od presudne važnosti. “Dok god srčani mišić ne dobiva kisik, stanice odumiru. Nažalost, srčani mišić ima iznimno malen regeneracijski potencijal. On se, za razliku od jetre koja se može vrlo dobro regenerirati, praktički ne obnavlja. Ono što je umrlo, izgubljeno je. Svakom minutom nakon infarkta miokarda, srce je nepovratno oštećeno i zato je veliki vremenski imperativ da se što prije vrati krv u oštećeni dio mišića.”

Ne liječi defibrilator nego kardiolog

Najčešći uzroci nagle srčane smrti su maligne aritmije, objašnjava profesor Gašparović. “Ta stanja je teško unaprijed prepoznati. Čak i ekstremno teške aritmije zapravo je moguće previdjeti. Zato i sportaše koji prolaze brojne preglede zna pogoditi infarkt.” Danski nogometni reprezentativac Christian Eriksen također je doživio infarkt tijekom utakmice. Nakon toga mu je ugrađen implantabilni kardioverter defibrilator, ICD, vrsta elektrostimulatora koji kobne srčane zastoje sprečava ispuštanjem trzaja kako bi vratio redoviti ritam srca. Eriksen se nastavio profesionalno baviti nogometom.

Takvi defibrilatori, koji se ugrađuju u srce, mogu prepoznati malignu srčanu aritmiju, odmah se aktivirati i ispustiti električni impuls koji će, u idealnom slučaju, vratiti normalni srčani ritam, kaže dr. Gašparović. “Nažalost, ne može se pouzdano očekivati da će to svaki put uspjeti. Defibrilator ne liječi bolesnika, to radimo mi”, napominje. “U uznapredovaloj fazi srčanog zatajenja moguća je ugradnja mehaničke potpore, najčešće u jednu stranu srca, što dramatično poboljšava prognoze za te bolesnike.” Ako se takvi bolesnici kirurški ne liječe, očekivana prognoza gora je nego za veliku većinu karcinoma, ističe profesor Gašparović. “Postoji i opcija totalnog umjetnog srca, ali takva se kirurška terapija danas rijetko primjenjuje.”

Većina defibrilatora, objašnjava dr. Gašparović, ima dvije funkcije: elektrostimulatora srca, dakle pejsmejkera, te funkciju defibrilatora. “Postoje defibrilatori koji mogu stimulirati jednu, dvije, pa čak i tri srčane komore. Ima i onih koji imaju specifičnu funkciju, a to je prekid malignih srčanih aritmija. Oni vrlo često imaju ugrađenu funkciju pejsmejkera i njih u našoj bolnici rutinski ugrađujemo.”

‘Dođite prije prvog infarkta’

Takozvano sportsko srce, po mišljenju profesora Gašparovića, može biti opasno za sportaše. “Ono može biti prošireno i povećane mišićne mase. Ali ne samo u volumenu, nego i u debljini. Ima ljudi koji imaju jako zadebljani srčani mišić, što može biti povezano s bavljenjem sportom, s opterećenjima kao što su visoki krvni tlak ili neke bolesti zalistaka, ali i s konzumacijom opioida poput kokaina. Njihovo srce ima ekstremno povećanu potrebu za kisikom, njihove mišićne stanice gladuju za kisikom. Jer iako mišić raste, ne raste proporcionalno i broj krvnih žila koje ga opskrbljuju kisikom.”

U tim slučajevima dolazi do nesrazmjera između potrebe za kisikom i njegove dostupnosti. “Zato može doći do povećane potrošnje hranidbenog supstrata unutar mišića, koji ne mogu proći kroz krvne žile, pa može doći do infarkta miokarda i sa zdravim krvnim žilama. Najčešće je riječ o takozvanim aritmogenim smrtima, stanjima koja su povezana s malignim poremećajima srčanog ritma.” Osim toga, masnoće, sklonost tlaku, šećerna bolest također posredno utječu na stanje zdravlja srca.

Na kardijalnu kirurgiju najčešće dolaze pacijenti s bolestima krvnih žila srca. “One uzrokuju infarkt, a mi smo sretni kad dođu do nas prije prvog infarkta, no najčešće ih vidimo tek nakon infarkta”, žali se profesor Gašparović. Druga najbrojnija kategorija bolesnika pati od bolesti srčanih zalistaka. Njih se može podijeliti na dvije velike skupine. Kod prvih su promjene na zaliscima tako velike da se zalistak mora zamijeniti; to su najčešće stariji pacijenti.

Srce nema ni trenutka odmora

Druga skupina su bolesnici kod kojih se zalistak može rekonstruirati. “Rekonstrukcija zaliska ima prednosti nad zamjenom jer se nakon zahvata može uzimati manje lijekova za razrjeđivanje krvi, a i dugoročni rezultati su bolji. To je međutim tehnički puno zahtjevnije pa kirurzi moraju imati veći stupanj kirurških vještina.” Profesor Gašparović upozorava da bi se kandidati za rekonstrukciju morali podvrgnuti zahvatu u centrima izvrsnosti, gdje kirurzi obavljaju puno takvih operacija pa su stekli iskustvo.

Veliki dio bolesnika dolazi u kliniku u uznapredovaloj fazi srčanog zatajenja. Oni imaju dvije opcije: jedna je transplantacija, a druga je ugradnja mehaničke potpore srcu. “Transplantacija je zlatni standard, no malo je bolesnika sa srčanim zatajenjem koji je dočekaju jer postoji veliki nesrazmjer broja kandidata i broja donora”, napominje profesor Gašparović.

Prva transplantacija srca u KBC-u Zagreb izvedena je još 1988., a profesor Gašparović vodi transplantacijski tim od 2008. Kad govori o najizazovnijim operacijama koje je napravio, ističe probleme koji su vrlo često povezani s krvarenjima. “Srčani mišić pumpa 8.000 litara krvi na dan, kao manja cisterna, i još se 100.000 puta na dan srce stisne i opusti, a pritom nema ni trenutka odmora niti ide na servise. Zato taj impresivni mišić može jako krvariti. Zaustavljanje tih krvarenja ponekad predstavlja veliki izazov.”

Prvi u EU-u po presađenim srcima

Hrvatska je među vodećim zemljama ne samo po broju izvedenih transplantacija, već i po njihovoj uspješnosti. “S ponosom mogu reći da je u nas transplantacija srca postala rutinska operacija”, napominje profesor Gašparović i dodaje da je Hrvatska, po Eurotransplantu, prva u EU-u po broju transplantacija srca na milijun stanovnika. Godišnje se izvede devet presađivanja na milijun stanovnika, triput više nego u Njemačkoj ili četiri puta više nego u Velikoj Britaniji.

No rutinska je operacija, upozorava profesor Gašparović, samo ona kad se bolesniku prvi put ugrađuje srce donora. “Sve ostale transplantacije nisu nimalo jednostavne. Vrlo su zahtjevni zahvati kad se pacijentu ugrađuje drugo srce ili kad ugrađujemo novo srce bolesniku koji već ima ugrađenu mehaničku potporu. To nigdje u svijetu nisu rutinski zahvati.”

U KBC-u Zagreb izvede se gotovo dvije trećine transplantacijskih zahvata na srcu u Hrvatskoj. Transplantacije su pravi primjer uspješne multidisciplinarnosti jer je u operaciju uključeno do tridesetak ljudi. “Ponosan sam što vrlo visoko kotiramo u europskim razmjerima i što nam je u tom segmentu medicina na svjetskoj razini.” Među vrlo komplicirane zahvate spada i uklanjanje dviju mehaničkih potpora u srcu. “Odstraniti dva takva turbopunjača mišića veliki je izazov. Imali smo bolesnika s dvije crpke u srcu, i on je živio najdulje od svih ljudi na svijetu koji su imali dvije mehaničke potpore.”

Hodaj 45 minuta za srce

Profesoru Gašparović posebno se urezala u sjećanje operacija srca jedne pacijentice koja je imala velike probleme aorte i njenog zaliska. “Morali smo je nekoliko puta operirati i pritom smo svaki puta bili prisiljeni zaustaviti protok krvi kroz tijelo.” Kod snažnih infarkta, upozorava profesor Gašparović, može doći do nekroze, odnosno oštećenja srčanog tkiva koje se potpuno raspadne. “U slučaju da je zahvaćena cijela debljina stijenke, srce se može doslovno raspasti.”

Nedavno je iznenadio podatak da je u nas broj umrlih od bolesti srca pao s 55 na 40 posto, dok su kardiovaskularne bolesti u svijetu i dalje ubojica broj jedan. “Moramo vjerovati Zavodu za statistiku, ali valja uzeti u obzir koliko je koronavirus utjecao na te statistike. Smrtnost nakon infarkta još je uvijek visoka, ali se smanjio postotak teških komplikacija jer su se ubrzale intervencije.” Malo je međutim vjerojatno, ističe, da se broj umrlih od bolesti srca apsolutno smanjio. “Možda je došlo do nekog pomaka, ali i dalje su kardiovaskularne bolesti najsmrtonosnije. I to posebno zbog starenja populacije; postoji sve veći bazen bolesnika koji će biti izložen kardiovaskularnim bolestima. Brojke mogu malo varirati, ali ne bitno.”

Premda postoji vrlo dobra mreža liječenja infarkta miokarda, ništa, savjetuje profesor Gašparović, nije tako učinkovito kao prevencija. “Na spol, dob i genetsko nasljeđe ne možemo djelovati, ali možemo na stil života, stres, krvni tlak, pušenje, nepravilnu prehrana, prevelike količine masnoća i šećera. Kad bi se dnevno hodalo oko 45 minuta to bi bilo najbolje za zdravlje, jer je korisno za prevenciju srčanih i moždanih bolesti.”

Doktor s Harvarda

Osim u KBC-u Zagreb, važan dio edukacije iz kardijalne kirurgije profesor Gašparević obavio je u harvardskoj nastavnoj bolnici Brigham and Women’s Hospital u Bostonu. “Imao sam čast i privilegiju učiti kardijalnu kirurgiju na Sveučilištu Harvard, u jednoj od najboljih medicinskih ustanova na svijetu.” Tamo je boravio dvije godine, i to je, s edukacijske strane, obilježilo njegov profesionalni život i karijeru. “Zahvalan sam ljudima koji su mi prenijeli svoje znanje. Sugerirao bih mladim liječnicima da dio vremena provedu na specijalizaciji u inozemstvu, ali i da se vrate te naučena znanja primijene kod kuće.”

Profesor Gašparović predsjednik je Hrvatskoga društva za kardijalnu kirurgiju i voditelj specijalističkog poslijediplomskoga studija iz kardiotorakalne kirurgije na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Dosad je objavio ukupno 115 članka u međunarodno indeksiranim znanstveno-stručnim časopisima, od kojih je 87 indeksirano u bazi Current Contents. Ukupan broj njegovih citata premašuje 1.600, a H-indeks 20.

Srce ne boli samo u pjesmi

Premda se nekad smatralo da srce ne može boljeti, profesor Gašparević tvrdi da to nije točno i da je ta bol najčešće tupa i neoštro ograničena. “No neki ljudi to ne opisuju kao bol, već kao nelagodu ili pritisak. Osim toga, bol u prsnom košu može biti povezana s lokomotornim sustavom, pa nije lako odrediti na kojem je točno mjestu, za razliku od oštrih bolova kod bolesnika s tegobama povezanima s upalama.”

Srčani bolesnici mogu se podijeliti i po tome jesu li njihove srčane greške urođene ili stečene. “Možemo biti ponosni na naš program kirurškog liječenja prirođenih srčanih grešaka i na djeci i na odraslima. Po tome su KBC Zagreb i naša Klinika jedinstveni ne samo u Hrvatskoj, nego i u široj regiji.” Posebna kategorija su bolesnici sa stečenim srčanim greškama. Te bolesti, ističe, traže poseban oblik izobrazbe. “Potrebna je subspecijalizacija kardijalnih kirurga za liječenje bolesnika sa stečenim srčanim greškama. Takvi zahvati rade se u nas ne samo na odraslima i djeci, nego čak i kod novorođenčadi.”

Najčešći zahvati na srcu su ugradnja premosnica ili bypassa. Dok u nekim bolnicama operacije premosnice čine čak 60 posto ukupnih operacija, u naprednim centrima kao što je KBC Zagreb, gdje se izvode kompleksniji zahvati, one čine samo dvadesetak posto operacija. Kompleksniji operacijski zahvati čine čak 80 posto ukupnog broja operacija u KBC Zagreb, što je izniman rezultat. “Operacija premosnice ili kirurška revaskularizacija srca efikasna je i pouzdana operacija. Toliko se često obavlja da smo stekli potrebno iskustvo i rutinu”, napominje profesor Gašparović.

Četiri operacije dnevno, osim ljeti

Angina pectoris također je bolest s kojom se relativno često susreću liječnici na Rebru. To je skup simptoma koji se odnose na nelagodu u prsnom košu i može biti preteča infarktu miokardu. “Angina pectoris je bol u prsima, koja nije različita od bolova u nogama dok trčimo. Tad se nakupi određen volumen razgradnih produkata i kiseline koje počinje peći. A to može biti preteča infarkta jer je idući korak nedostatak kisika u srčanom mišiću.” Te boli ne smiju se ignorirati, ističe profesor Gašparović. “Ako netko osjeća tupu bol u prsnom košu ili pritisak, i ako dolazi do širenja boli u vrat i ruku, treba svakako potražiti pomoć liječnika.”

Aritmija je još jedna česta bolest srca i najviše se pojavljuje u starijoj dobi. Fibrilacija atrija je poremećaj srčanog ritma u kojem jedan dio srčanog tkiva nema koordiniranu kontrakciju nego treperi. “Tako srčani mišić postaje disfunkcionalan jer se u njemu mogu stvarati ugrušci, čime se povećava rizik od moždanog udara. To nikako nije benigna bolest pa se moraju uzimati lijekovi kojima se razrjeđuje krv.” Istraživanja pokazuju da je čak četvrtina svih moždanih udara nakon 40. godine uzrokovana fibrilacijom atrija.

Iako u Klinici za kardijalnu kirurgiju na Rebru izvode najviše najkompleksnijih zahvata, na operaciju se dolazi unutar tri mjeseca. Po tom kriteriju liste čekanja su na europskoj razini. “Ove godine ćemo napraviti oko 980 operacija na srcu i po tomu smo najveći centar u Hrvatskoj. To u prosjeku znači da se obave četiri operacije dnevno, osim u srpnju i kolovozu, kad se obave po tri operativna zahvata. Operacije se izvode po potrebi, u svako doba dana i noći, vikendom i praznicima.” Odjel je, priča profesor Gašparović, dobro ekipiran kardijalnim kirurzima, ali nedostaje medicinskih sestara i tehničara, što je boljka u cijelom svijetu. U Hrvatskoj je, inače, 2022. obavljeno 3.140 operacija na srcu, što je značajan porast u odnosu na godinu ranije kad ih je bilo 2.400.

Revolucija između rebara

Kao predstojnik Klinike za kardiokirurgiju i kao profesor na Medicinskom fakultetu, profesor Gašparović puno vremena provede rješavajući organizacijske, logističke i sve ostale probleme, poput međuljudskih odnosa koje valja kontinuirano moderirati i monitorirati. Unatoč tome, i dalje izvodi kompleksnije operacije, a posebno se specijalizirao za rekonstruktivne zahvate. “Sve to stignem napraviti, ali nažalost nešto uvijek pati. Oduzimam si vrijeme koje bih trebao posvetiti djeci i obitelji, ali i zdravom životu.”

Za sebe tvrdi da je na prvom mjestu kirurg. “Educirao sam se kako bih mogao upotrijebiti svoje vještine rješavajući određene mehaničke probleme bolesnika. To je najvažniji dio mog posla i ne bih bio ispunjen kad ne bih ispunjavao svoje kliničke obveze. Zato mi moja administrativna dužnost nije umanjila operacijski volumen.” Ističe da mu je čast surađivati s kolegama s Klinike, jako kvalitetnim kardiokirurzima koji također izvode zahtjevne operacija. “Ne radim, primjerice, operacije na ljudima s prirođenim srčanim greškama jer imamo tim koji se time bavi. Oni su izvrsni i njihova kvaliteta prepoznata je i izvan granica Hrvatske.”

Otkad je diplomirao, priča, medicina je nevjerojatno napredovala, a pravu revoluciju donijele su minimalno invazivne operacije. “Kod dijela takvih operacija ne otvara se prsni koš nego se uz pomoć kamera i rezova između rebara može napraviti operacija. A ako se i mora napraviti otvor na prsnom košu, on je vrlo malen, pa pacijentima ne ostaje veći biljeg kirurške traume i brže se oporavljaju. Danas su kandidati za operacije, zbog napretka u pristupu, ljudi koji prije samo pet ili deset godine to ne bili. Osim toga, ugradbeni materijali su značajno kvalitetniji, što se posebno ističe kod rekonstruktivnih zahvata.”

Godine života ili lijep nos

I dok se na svim poljima kardijalne kirurgije bilježe veliki pomaci, u jednom je učinjen ozbiljan korak natrag. “U posljednje doba značajno je pao broj studenata koji žele specijalizirati kardijalnu kirurgiju. Zapravo, općenito interes za kirurške struke je u opadanju, dok su neke druge specijalizacije značajno atraktivnije mladim studenticama i studentima.” Po profesoru Gašparoviću, studente više zanimaju lakše struke i one koje se mogu obavljati u izvanbolničkim uvjetima.

“Kardijalna kirurgija ima dugu krivulju učenja i doslovce je krvavi posao koji, bez pretjerivanja, iziskuje suze, krv i znoj. Ali ta je struka ujedno i izvor velikog zadovoljstva. Kad vidite pacijenta koji je u bolnicu došao s teškom bolešću i koji s osmijehom izlazi iz bolnice jer ste mu promijenili životnu prognozu, onda nema većeg zadovoljstva. Ti ljudi nisu dobili ljepši nos ili uši, ali su dobili godine života na koje nisu mogli računati. Stoga je moj savjet mladim liječnicima: Kirurgija je krasna, zaljubite se u posao u koji sam se ja zaljubio prije 29 godina”, zaključio je profesor Gašparović.