Premda u EU ima stručnjaka, znanja i potrebnih laboratorija i uređaja, problem je što nema dovoljno novca za istraživanje i pronalaženje novih lijekova. Razlog: istraživanja novih lijekova iznimno su skupa, pa i rizična: čak 96,6 posto onkoloških lijekova koji ulaze u prvu fazu kliničkih ispitivanja na kraju ne zadovolje sve kriterije pa se nikada ne pojave na tržištu. Zbog toga su lijekovi koji prođu sva ispitivanja i testiranja enormno skupi: moraju, naime, pokriti troškove svih neuspjelih istraživanja. Europska unija ne može se nositi sa Sjedinjenim Američkim Državama jer su njene članice prošle godine potrošile oko 992 milijuna eura na istraživanje raka, a SAD čak 4,7 milijardi eura. EU ima problem jer unutar nje postoje vrlo različiti pristupi i kriteriji kliničkim ispitivanjima, pa se novac nepotrebno rasipa na više mjesta, a nevolja je i u tomu što je tržište EU puno manje i rascjepkanije.

Zašto Hrvatska ima tako visoku stopu smrtnosti?

U Europi je 2018. otkriveno oko 3,91 milijuna novih slučajeva oboljenja od raka te je 1,93 milijuna umrlo od te bolesti. Najčešći je rak dojke, 523.000 slučajeva, oko 500.000 obolijeva od kolorektalnih oboljenja, 470.000 od raka pluća i 450.000 od raka prostate. Oko 388.000 ljudi umrlo je od raka pluća, 243.000 od kolorektalnih bolesti, 138.000 od raka dojke i 128.000 od raka pankreasa. Od raka je oboljelo 1,6 milijuna muškaraca i 1,4 milijuna u žena, a umrlo je 790.000 muškaraca i 620.000 žena.

Od 21.434 novooboljelih od raka u Hrvatskoj, najčešći je rak dojke, 26 posto, rak traheje bronha i pluća, 8 posto, kolorektalni 8 posto te 6 posto rak maternice. Muškarci najčešće obolijevaju od raka traheje bronha i pluća 19 posto, raka prostate 15 posto, kolorektalnog raka 10 posto, raka rektuma rektosigmoida i anusa 7 posto te raka mokraćnog mjehura 7 posto. Rak je s udjelom od 27,9 posto u svim smrtnim slučajevima, drugi uzročnik smrtnosti u Hrvatskoj.

Odgovor na pitanje zašto Hrvatska ima tako visoku stopu smrtnosti od raka, potražili smo kod docenta dr. Borislava Beleva, pročelnika Zavoda za internističku onkologiju na Kliničkom bolničkom centru Rebro, redovitog profesora Medicinskog fakulteta u Zagrebu koji je ujedno i predstavnik Hrvatske u European Society for Medical Oncology, ESMO. Podatke koje je iznio docent Belev izneseni su prije nekoliko dana na sastanku ESMO Global Cancer Task Force, koji djeluje usko surađujući sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, WHO. Tu je također izrađena politička platforma koja definira maligne bolesti i borbu protiv njih, a u to su uključene i druge nezarazne bolesti, kao jedan od najbitnijih prioriteta.

BELEV: Nažalost, ti su negativni podaci posve točni. Oni su vrlo zabrinjavajući, gotovo alarmantni. Zbog toga se moramo pitati, osobito mi profesionalci koji smo posvećeni onkološkom liječenju i skrbi u čemu griješimo, zašto toliko zaostajemo čega katkada nismo svjesni? Ne vjerujem da se može jednostavno odgovoriti na to složeno pitanje. Rak je vrlo kompleksna bolest, koja uključuje ne samo medicinske aspekte, već javnozdravstvene, socijalne, psihološke i mnoge druge. Također, puno je sastavnica koje zbirno dovode do više ili manje uspješnog liječenja onkoloških bolesti.

Danas je prisutna vrlo heterogena slika svijeta što se tiče pojavnosti i smrtnosti od onkoloških bolesti. S jedne strane postoje siromašne zemlje trećeg svijeta gdje postoje esencijalni problemi organizacije zdravstvene skrbi, pomanjkanje politike i strategije zdravstva te nedostatnih ljudskih i materijalnih kapaciteta, a s druge strane razvijeni svijet – SAD, Europa, Kanada, Australija – gdje se postigao napredak, ali daleko od željenog. Europa nije uravnotežena, u mnogim aspektima zemlje istočne Europe, među kojima je i Hrvatska, koje su prošle tranziciju, zaostaju za zapadnom Europom. Nedostatak preventivnih akcija, slabi prosjek odaziva na javne zdravstvene akcije, nedovoljno artikulirana zdravstvena politika i način borbe protiv raka, nedovoljna informiranost pučanstva, predugo vrijeme uobičajenog dijagnostičkog procesa, razmjerno mali broj onkoloških specijalista te manjak ljudi općenito u zdravstvu, ali i do nedavno slabija dostupnost lijekova – samo su neki od razloga zbog kojih podaci o liječenju onkoloških bolesti nisu bolji. Zbog toga to postaje civilizacijsko pitanje vremena i prostora u kojem se nalazimo.

TELEGRAM: Zašto se broj smrtnih ishoda oboljelih od raka u najvećem dijelu Europe smanjuje, a u nas ne?

BELEV: Opće poznato je da je otkrivanje zloćudnih bolesti u ranijoj fazi gotovo presudno za konačni ishod. Smatram da je jedan od temeljnih uzroka vrlo zabrinjavajuće i dalje visoke stope smrtnosti u Hrvatskoj previsok postotak oboljelih u uznapredovalim fazama bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Metastatska bolest gotovo je po definiciji neizlječiva, uz neke rijetke iznimke, iz čega proizlazi da je vrlo bitno je li, primjerice, 20 posto ili pak 40-50 posto oboljelih od određene zloćudne bolesti, dijagnosticirano već u fazi uznapredovale, metastatske bolesti. To je u samom startu zalog slabog preživljenja, što god radili i kako god dalje liječili bolesnika.

Ipak, možda i nije sve tako crno; neki dan je objavljeno da je nakon puno godina, smrtnost od raka dojke na godišnjoj razini u Hrvatskoj pala s nešto iznad 1000 na 850. Jesu li to prvi rezultati nekih poduzetih mjera, ostaje vidjeti. Potrebno je katkad i više godina da se neki pozitivni pomaci doista i vide na populacijskoj razini. No valja istaknuti da je napravljen još cijeli niz pozitivnih pomaka. Uvedeni su, primjerice, multidisciplinarni timovi u koje su uključeni specijalisti iz više područja koja se tiču problematike raka, i to obično prema sijelima primarnog tumora. U tim timovima su internistički onkolozi, radioterapijski onkolozi, kirurzi, ginekolozi, radiolozi, patolozi, specijalisti nuklearne medicine, te ovisno o specifičnostima i neke dodatne specijalnosti. To ima veliko značenje, jer se na taj način optimiziraju postupci dijagnostike i liječenja onkoloških bolesnika pa se izravno utječe na poboljšanje rezultata ishoda. Istodobno specijalizanti internističke onkologije prolaze program od 5 godina koji je potpuno usklađen sa curriculomom ESMO-a, čime se također podiže kvaliteta stručnosti i kompetencije.

TELEGRAM: Zašto se, primjerice, u posljednjih 13 godina u razvijenom svijetu smrtnost od metastatskog karcinoma pluća prepolovila, a u Hrvatskoj nije? Je li razlog tome što je u nas puno pušača, dok se u Americi broj pušača stalno smanjuje pa je bitno pao broj oboljelih od raka pluća i bronha?

BELEV: Pušenje je vrlo značajni čimbenik nastanka raka pluća, ali ne i jedini. Naime, planocelularni tip raka pluća koji je jasno povezan s pušenjem doista jest u padu, osobito u SAD-u, što se povezuje s od ranije započetom kampanjom protiv pušenja. S druge strane, značajno raste pojavnost adenokarcinoma pluća koji ne mora biti vezan uz pušenje. Vjerojatno je dostupnost pojedinih suvremenih terapija bila također važna za poboljšanje preživljenja. Ali treba reći i to da 5-godišnje preživljenje nije u toj mjeri poboljšano kao, recimo, 2- ili 3-godišnje preživljenje. No, sada dostupna imunoterapija još će vjerojatno popraviti ove rezultate kao i novije molekule takozvanih “pametnih lijekova“. U tom području događaju se zaista impresivne promjene i za očekivati je da će postupno svuda rezultati liječenja biti bolji, kako će nove tehnologije i lijekovi biti dostupni.

TELEGRAM: Puno je kontroverzi oko liječenja kemoterapijom. Koliko ona pomaže, a koliko šteti organizmu? Neki naglašavaju da je kvaliteta života pacijenta u pravilu loša, a liječenje vrlo skupo.

BELEV: Postoje određene predrasude o kemoterapiji, no ovaj vid sistemske terapije i dalje je neophodan, može se reći esencijalan. Osnovni nedostatak „klasične“ kemoterapije jest neselektivan učinak i toksičnost, što onemogućava kod nekih bolesnika dugotrajniju primjenu. Naravno, ako se primjenjuje u ustanovama koje imaju veliko iskustvo s takvim liječenjem, mogu se izbjeći ili minimalizirati eventualne neugodne nuspojave. Osim toga, simptomatska ili potporna terapija toliko je poboljšana da mnoge uobičajene nuspojave više uopće nisu prisutne. Mnogi tumori se i dalje prije svega liječe kemoterapijom, koja je ostala i temeljem sistemske terapije u mnogim entitetima u onkologiji. Što se kvalitete života tiče, ona doista u nekoj mjeri bude narušena, ali i to je vrlo individualno. Ima puno pacijenata koji vrlo dobro podnose kemoterapiju. Što se tiče cijene, danas je kemoterapija postala jedna od povoljnijih, katkada višekratno niže cijene od novijih terapija, primjerice imunoterapije.

TELEGRAM: Koliko je u nas dostupno liječenje novim lijekovima, ponajprije onim pametnim, ciljanim lijekovima te imunoterapijom? Je li točno da je cijena ciljanih pametnih lijekova oko 20.000 kuna mjesečno, a imunoterapija oko 100.000 eura godišnje. Što je doista iznimno skupo za svaki zdravstveni sustav, posebice naš zbog toga što se takvi bolesnici liječe doživotno.

BELEV: U pravu ste. To je veliki problem, ne samo u našoj zemlji već i u puno bogatijim državama. Cijene sistemske terapije su u zadnjih nekoliko godina značajno povećane upravo zbog novih terapija, kao što je imunoterapija. Vode se velike rasprave o opravdanosti takve cijene zbog koje mnogi oboljeli nemaju mogućnost dobiti najbolje liječenje. To je velika nepravda, s aspekta ljudskih prava ako ništa drugo. Velika je odgovornost onih koji o tome odlučuju da stvore okvir održivosti primjene takve terapije. Za zemlje našeg standarda i BDP-a jako je važno odrediti prioritete liječenja, koje su to indikacije gdje je primjena najboljeg učinka, čemu dati prednost, gdje potrošiti novac odnosno kako najpametnije potrošiti sredstva, a da društvo od toga ima najviše koristi. Tu se otvara i pitanje rijetkih tumora koji nisu uvijek u fokusu. U Istočnoj Europi je osobito veliki problem dostupnost ovih lijekova u određenim indikacijama, pa ostaje vidjeti kako će se to riješiti. Sve više je tumorskih sijela gdje se liječenje imunoterapijom pokazalo superiornom.

TELEGRAM: Koliko je takvo liječenje učinkovitije od kemoterapije?

BELEV: To se ne može jednostavno usporediti. Odnosno može se stvar postaviti i ovako: u onih tumora gdje imunoterapija djeluje, učinak je svakako bolji od kemoterapije. S druge strane, za imunoterapiju pogodni su samo neki tumori, što znači da nećemo za sada moći bez kemoterapije tamo gdje imunoterapija nema indikaciju. Najpogodniji tumori za liječenje imunoterapijom su oni s najviše mutacijskih promjena, a to su melanom, karcinom pluća, bubrega, mokraćnog mjehura, kao i neki tumori glave i vrata. Drugdje je manje izražen pozitivan učinak. Treba napomenuti da i imunoterapija ima svoje neželjene učinke, ali se taj sigurnosni profil potpuno razlikuje od kemoterapijskog.

TELEGRAM: Koliko tolikoj smrtnosti u nas pridonosi loša prevencija, nedovoljna briga o zdravlju, izostanak redovitih sistematskih pregleda, a koliko nedostupnost najnovijih ljekova?

BELEV: Gotovo je nemoguće „izvagati“ udio svakog dijelića borbe protiv zloćudnih bolesti. Općenito govoreći, smatra se da na globalnoj razini prevenciji i kontroli raka nije posvećeno dovoljno pažnje. Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija 2017. donijela Cancer Resolution, dokument koji daje politički okvir, ali i obvezu da se i javnozdravstvena politika snažnije posveti tom problemu. European Society for Medical Oncology, ESMO, odigrao je važnu ulogu u tom procesu. Ukratko, traži se snažnija akcija i više sredstava za prevenciju i kontrolu raka u cijelom svijetu. Ipak, smatra se da sama prevencija nije dostatna, ma koliko kvalitetna bila. Postoje naprosto entiteti u onkologiji koji nisu preventabilni zbog prirode patološkog procesa.

U svakom slučaju, naša osobna odgovornost je velika. U posljednje doba pojavile su se inicijative da se donesu zakoni koji će prisiliti određene rizične skupine da povećanim financijskim obvezama budu odgovornije za svoje zdravstveno ponašanje, primjerice, uvođenje većih poreza za pušače i pretile… Sistematski pregledi danas su manje prisutni, iako mnogi poslodavci omogućuju zaposlenicima takve preglede. Puno je pacijenata tako preživjelo, a o važnosti te mjere ne treba niti govoriti. Postoji i zakonska obveza, bar za one profesionalno izložene, da obavljaju redovite sistematske preglede što je vrlo pozitivno. Ipak, ključno je samo liječenje, „senso stricto“, neovisno o kojemu se modalitetu liječenja radi – kirurško, sistemsko, kemoterapija, imunoterapija, „pametni lijekovi“ ili pak radioterapijsko. Sekundarna skrb je također vrlo potrebita, a jeftini esencijalni tumorski lijekovi koriste se za liječenje u više od 80 posto tumora. Krajnji je cilj svih tih mjera smanjenje smrtnosti.

TELEGRAM: Premda se u Hrvatskoj dvostruko češće umire od bolesti srca ili krvnih žila negoli od raka, zabrinjava što broj oboljelih od tumora raste, a smrtnost se ne smanjuje. Koji su razlozi?

BELEV: Još uvijek ne razumijemo u potpunosti koji su to čimbenici koji bi bili odgovorni za pojavnost pojedinih tumora. Treba pojasniti još jednu važnu činjenicu – a to je da poboljšana dijagnostika dovodi do prividnog porasta pojavnosti nekih bolesti. Primjerice, sve češća primjena PSA onkomarkera, ima za posljedicu otkrivanje mnogih karcinoma prostate koji su klinički irelevantni i ne bi bili ranije niti dijagnosticirani. Moramo znati da smo izloženi vjerojatno mnogim štetnim čimbenicima u okolišu, aditivima, konzervansima, umjetnim bojilima, hormonima, a ne znamo ni kakvo je tlo, voda i zrak u smislu polucije? Naravno, tu je prehrana izuzetno važna, ali se čini da se i svijest o tome postupno mijenja. Ljudi sve više razmišljaju o tome što jedu, sve više ljudi je fizički aktivno. Nadajmo se da će se nepovoljni trendovi i zbog toga promijeniti u budućnosti.

TELEGRAM: Koliko takvim negativnim podacima pridonosi manjak financijskih sredstava, neorganiziranost zdravstvenog sustava u nas, a koliko ukupna kvaliteta liječenja?

BELEV: Danas u svijetu milijuni ljudi umiru jer nemaju pristup kvalitetnoj onkološkoj skrbi. Razlozi su brojni, ali je manjak financijskih sredstava uvijek nekako prisutan. Što se tiče izdvajanja za zdravstvo, procentualno Hrvatska ne stoji loše, u odnosu na BDP, ali on nije tako visok da bi per capita ostalo puno sredstava. Ako stavimo sve po strani, odnos financijskih resursa i preživljenja u linearnom su odnosu, a podaci Svjetske zdravstvene organizacije, WHO, to pokazuju vrlo zorno. Dakle, ekonomski „milje“ jako je značajan čimbenik i europske zemlje pokazuju zapanjujuće precizno taj obrazac. Uspješnost liječenja ovisi, dakako, o više čimbenika – političkom i zakonskom okviru, koliko novca, kako regulirati nositelja osiguranja, koliki je privatni sektor u tomu, kakav je zdravstveni sustav, koliko provoditelja, kakva je tehnologija, kolika je stručnost, ima li lijekova. Također uspješnost liječenja ovisi o putevima medicinskog postupka, vremenski prihvatljiv okvir dijagnostičkih postupaka, kvaliteta patoloških dijagnoza, dostupnost centara izvrsnosti te o samom osiguranju i pravima, koji režimi liječenja su odobreni, kakva je suportivna skrb.

TELEGRAM: Kako onda povećati prevenciju i rano otkrivanje raka?

BELEV: Primarna prevencija jako je često korišten termin, ali valja biti svjestan da je vrlo ograničen doseg koji pruža. Prevencija ne rješava problem, ali ga može umanjiti. Stalna potreba informiranosti javnosti o zdravom načinu života, još od najranijih godina, čak kroz školski sustav, kroz poticanje fizičke aktivnosti, bavljenje sportom, zdravu prehranu… Rano otkrivanje bolesti korištenjem tzv. screening metoda korisno je samo u slučajevima tumora s visokom incidencijom i lako dostupnim testovima. Mobilna mamografija je odličan primjer uspješnog ranog otkrivanja raka dojke. S druge strane, javnozdravstvena akcija ranog otkrivanja raka debelog crijeva nije imala dovoljnog odaziva i time nije ispunila osnovnu svrhu. Potrebna je puno veća informiranost kroz javne medije, potrebno je, dakle, uložiti značajna sredstva za širenje informiranosti o potrebi takvih akcija i koristi za zdravlje svakog pojedinca.

TELEGRAM: Zašto Hrvatska nema razrađenu strategiju i nacionalni program rane dijagnostike te liječenja raka? Je li točno da u tomu kasnimo za razvijenim državama i do 20 godina?

BELEV: Zaista u Hrvatskoj nije bilo godinama nikakvog sustavnog nacionalnog plana borbe protiv zloćudnih bolesti. Sve do nedavno, kad je na inicijativu Ministarstva zdravlja Stručno povjerenstvo sastavljeno od stručnjaka iz tog područja izradilo prijedlog takvog „Nacionalnog programa za borbu protiv raka“. Taj je program predstavljen i sada je u fazi javne rasprave. Dobro je da se na tome radi jer je Hrvatskoj nedostajao takav dokument koji mnoge zemlje odavno imaju. Problem mogu biti međutim već od ranije poznate slabosti takvih programa u drugim zemljama. Pri tome mislim na to da često postoji slaba ili nikakva korelacija između programa i kapaciteta zdravstvenog sudstava, a što se tiče financiranja obično tek oko 10 posto budžeta povezano je s planom. Potom ima vrlo malo dokaza da postoji utjecaj na sustav. Svega oko 7 posto ima mehanizam nadzora, monitoringa. I na kraju, svega jedna od pet zemalja ima potrebne podatke za kvalitetan nacionalni program.

TELEGRAM: Koliko su naše bolnice opremljene za borbu protiv raka? Nije li problem efikasnosti liječenja i u tomu što se u nas oboljeli od raka liječe praktički u većini bolnica, a veliki broj njih ne može ponuditi vrhunske uvjete liječenja?

BELEV: Nažalost, danas moramo utvrditi da sve više postaje problem manjak stručnog kadra, a sve manje tehnička opremljenost. Nekada je bilo obrnuto! Prema broju linearnih akceleratora ispod smo razine prosjeka EU, potrebni su novi aparati. Primjerice, na pretragu magnetske rezonancije čeka se predugo, ali i u mnogo bogatijim sustavima postoje liste čekanja, primjerice, u Uppsali u Švedskoj, na magnetsku rezonanciju čeka se oko 4 tjedna. Dakle, ima puno prostora za poboljšanje sustava. To je, primjerice, još jedan razlog odgađanja početka liječenja, jer se čeka i na dijagnostički postupak. Što se tiče manjih bolnica, one ionako ne rješavaju najsloženije pacijente već ih upućuje u Kliničke centre. S druge strane, vrlo nam je vrijedno da ih imamo, jer bi inače pritisak na centre u kliničkim centrima bio enorman, neodrživ. Istovremeno, to je bitno za same pacijente jer ne moraju odlaziti radi provođenja jednostavnijih postupaka u Zagreb, Split, Osijek… Drugo je pitanje kvalitete kirurških zahvata. Valjalo bi standardizirati koliko je postupaka i operacija potrebno da bi netko to mogao kvalitetno raditi. Danas je to dobro poznata činjenica, ali i dalje postoje manje ustanove gdje se učini nekoliko operacije određenog tipa godišnje. To sigurno ne može biti jednake kvalitete kao u visoko specijaliziranom centru gdje se učiniti višekratno više istih postupaka.

TELEGRAM: Zar ipak ne bi bilo bolje da ima nekoliko centara izvrsnosti za liječenje raka, Slovenija ima, primjerice, samo dva takva centra, a Austrija pet. Ne bi li to pomoglo da se podigne kvaliteta liječenja?

BELEV: Slovenija nije sasvim usporediva zemlja, naprosto zato jer ima kompaktan, zatvoreni geografski izgled, a k tome i otprilike upola manje stanovnika. Hrvatska ima specifični geografski oblik i stoga su 4-5 centara optimalni i odražavaju potrebu prema regijama. Tako je otprilike i zamišljeno da su najveći centri u Zagrebu, 2, Rijeci, Splitu i Osijeku. Taj koncept je dobar, ali je potrebno postojanje manjih ustanova iz ranije navedenih razloga.