Nova, jeziva metoda uzimanja srca od donora zgrozila liječnike. Za Telegram kažu: 'Nema jasnih dokaza da je osoba uopće mrtva'

Kirurzi koji rade po novoj metodi koriste metalne stezaljke da prekinu protok krvi od oživljenog srca do mozga darivatelja. Time, objašnjavaju, sprečavaju obnovu bilo kakve moždane aktivnosti. Istodobno osiguravaju nastavak rada srca pa ono nije oštećeno jer je radilo i nakon što je proglašena moždana smrt. A upravo je takvo srce najprikladnije za transplantaciju.

Kritičari: ‘Smrt nije trenutačna’

Kritičari takve metode upozoravaju da smrt nije trenutačna: može proći 5 ili 50 minuta nakon što je pacijent skinut s aparata za održavanje na životu, a on još nije mrtav. Do sada se uvijek čekalo da i srce prestane raditi. No, tada je ono vrlo često oštećeno zbog nedostatka kisika tijekom procesa umiranja.

Brojni liječnici ističu da se primjenom te nove metode zapravo prešutno priznaje da donor možda nije medicinski i zakonski mrtav. I što je najstrašnije, upozoravaju, može se dogoditi da donori koji su na brzinu proglašeni mrtvima ipak osjete bol dok im se vade organi.

Liječnici i bioetičari upozoravaju da je to u suprotnosti s tradicionalnom definicijom smrti: srce je stalo i cirkulacija krvi je nepovratno prestala. Budući da novi postupak uključuje ponovno pokretanje krvotoka, kritičari kažu da se novom metodom u biti poništava ranija objava smrti. Stoga ne čudi što je kardiokirurg i specijalist za transplantacije Eric Thompson na nedavnoj panel raspravi o postupku na Medicinskom fakultetu Yale, uzviknuo: “To je pomalo jezivo”.

Krši se pravilo ‘mrtvog darivatelja’

Američki koledž liječnika zaključio je pak da se stezanjem arterija na mozgu kako bi se osigurala moždana smrt, uz ponovno pokretanje cirkulacije, krši “pravilo mrtvog darivatelja”, temeljno načelo transplantacije organa u SAD. Doktor Robert Truog, bioetičar s Medicinskog fakulteta Harvard, na panel diskusiji na Yaleu rekao je da nova tehnika obećava povećanje broja dostupnih donatorskih srca. Ali, upozorio je, zagovornici te metode minimiziraju etičke, medicinske i pravne nedoumice.

Zbog toga je u SAD-u otvorena rasprava o tomu kako definirati smrt, kako označiti trenutak koji dijeli proces umiranja od nastupa smrti i što liječnici smiju raditi u tim posljednjim minutama života pacijenta. Mnogi, tvrde liječnici, pogrešno shvaćaju proces umiranja. To nije posljednji dah nakon teške bolesti ili tragične nesreće, već je često to postupno gašenje niza tjelesnih sustava, prvenstveno srca i pluća – a to je cirkulacija, te mozga, kao neurološke funkcije.

To pravilo vrijedilo je do 60-ih godina prošlog stoljeća, kad je napredak medicine omogućio respiratorima da mogu mehanički potaknuti rad pluća te da se uz pomoć defibrilatora ponekad omogući ponovno pokretanje rada srca. Ali još uvijek ne postoji način da se oživi ljudski mozak nakon što njegove stanice prestanu funkcionirati.

Niz presedana kao posljedica tužbi

Multidisciplinarni tim na Harvard Medical School ispitao je što za osobu znači imati funkciju srca i pluća, ali ne i funkciju mozga. Njihov je cilj bio dvojak: uspostaviti jedinstvene kriterije za određivanje kad je mozak prestao funkcionirati i pružiti rastućoj praksi transplantacije organa jasan izvor zdravih organa. Haider Warraich, liječnik i profesor na Medicinskom fakultetu Harvarda, napisao je u svojoj knjizi Moderna smrt: “Odbor Harvarda govorio je jednako puno o pravnim i medicinskim dimenzijama problema, itekako svjestan koliko su sudovi zaostali zbog napretka u medicinskoj znanosti o reanimaciji”.

Razne američke države uspostavile su vlastite pravne i medicinske presedane o smrti mozga, često kao posljedice sudskih tužbi. Zbog toga definicija smrti nije jedinstvena pa je različita u Wyomingu od one u Kansasu. Istina je, kad bi se prihvatila nova metoda uzimanja organa značajno bi se povećao broj srca dostupnih za transplantaciju, a to znači i više spašenih života.

Razlog je taj što većina darivatelja srca trenutačno dolazi iz male kategorije umrlih: darivatelja koji su proglašeni moždano mrtvima, često nakon traumatičnog događaja poput prometne nesreće. Ali oni ostaju na aparatima za održavanje života – njihovo srce kuca, a krv cirkulira, donoseći kisik u organe. Nova tehnika značajno bi povećala broj darivatelja, jer bi obuhvatila i pacijente koji su u komi, a tih je relativno puno.

Prvi put isprobano 2020. godine

Prvi je tu metodu isprobao profesor Nader Moazami, transplantacijski kirurg u medicinskom centru Vanderbilt u Nashvilleu, 20. siječnja 2020., na 43-godišnjem darivatelju koji je bio u posljednjem stadiju bolesti jetre. Zbog nagomilavanja toksina u njegovom tijelu pacijent je pao u komu. Uz dopuštenje obitelji, isključeni su mu aparati za održavanje na životu pa je nakon pet minuta bolesnikovo disanje postalo otežano.

Nakon 14 minuta srce je stalo. Deset minuta kasnije, tim doktora Moazamija otvorio mu je prsni koš, metalnom stezaljkom stegnuo mu je arterije u mozgu i počeo pumpati krv kroz njegovo tijelo uz pomoć premosnice koja se rutinski koristi u operacijama na otvorenom srcu. Na kraju je srce nastavilo samostalno kucati. Nakon otprilike pola sata kirurzi su srce izvadili, a potom ga transplantirali.

Kirurg Moazami ne odbacuje etičke brige svojih kritičara, ali napominje da su nova znanstvena istraživanja pokrenula složena pitanja o tome što se događa s mozgom nakon smrti. Rekao je da je potrebno stegnuti arterije na mozgu kako bi se smanjila mogućnost, ma koliko bila mala, da se kod pacijenta pojavi osjet ili da se pojave tragovi svijesti kad se ponovno pokrene cirkulacija u donoru. Pri tomu, napominje, nijedan pacijent za kojeg je točno dijagnosticirana moždana smrt nikada se nije oporavio.

Hrvatski liječnici: ‘To je neprihvatljivo’

“Mozak ostaje ‘crna kutija'”, napisala je prošle godine skupina etičara i kirurga s NYU Langone, uključujući i doktora Moazamija. Kritičarima je pak kirurg Moazami odgovorio: “Možete sjediti u svojim uredima zabrinuti za etičnost postupka, ali nikada niste morali ući u sobu u kojoj ste bili suočeni s pacijentom koji umire, i s njegovom obitelji, jer ne može dobiti potreban organ. Ako ste to ikada doživjeli u životu, nikada mi nećete reći da je ono što radim neetično”.

Za liječnike iz Hrvatske s kojima smo razgovarali nema nikakve dvojbe: ta je nova metoda apsolutno neprihvatljiva i zastrašujuća. Primarijus Jasna Brezak, specijalistica anesteziologije i reanimatologije i intenzivne medicine te koordinatorica za transplantacije KBC-a Zagreb, ne krije zgroženost takvim postupcima liječnika u SAD-u.

Nakon što je pročitala nekoliko najnovijih tekstova o toj problematici istaknula je kako je osnovno to što u slučajevima kod kojih je srce uzimano od donora nije bilo jasnih dokaza da je osoba mrtva. “A čim postoji sumnja da je netko mrtav, tada se organi ne smiju uzimati. Ne smije se ni pomisliti na njihovo uzimanje. Ovo što se sada radi nije uzimanje organa, nego njihovo otimanje”, ističe primarijus Brezak.

Kako se u nas određuje smrt?

Unutar članica zemalja Eurotransplanta organ se može uzeti od moždano mrtve osobe, DBD donora, ili donora kod kojeg je nastupila kardijalna smrt, DCD. Različiti su postupci ovisno radi li se o moždanoj smrti ili kardijalnom arestu, dakle smrti koja je nastala srčanim zastojem. Po zakonu u Hrvatskoj imamo donore organa nakon moždane smrti – DBD, koji leže u jedinici intenzivnog liječenja i u kojih postoji razumna sumnja da imaju teško oštećenje mozga nespojivo sa životom.

“U tom trenutku”, priča primarijus Brezak, “oformi se tim u sastavu dva liječnika, anesteziolog i neurolog ili dva anesteziologa ili anesteziolog i neurokirurg. Oni provedu dva klinička pregleda u razmaku od tri sata sa svrhom procjene jesu li prisutni refleksi te je li prisutno spontano disanje”. “Ako bolesnik nema kliničke znakove”, napominje doktorica Brezak, “dakle da je živ, upućuje se na jedan od parakliničkih testova, EEG, Evocirani potencijali, Transkranijski dopler, CT angiografija ili scintigrafija mozga. Vrijeme provedbe parakliničkog testa, ako nema moždane aktivnosti, po zakonu je vrijeme smrti”.

‘Prebrzo zaključuju da je netko mrtav’

Smrt mozga u bolesnika znači da mora biti mrtav veliki i mali mozak te moždano deblo. Smrt nakon srčanog udara proglašava se nakon što je u bolesnika provedena kardiopulmonalna reanimacija. “Ako nema odgovora i nema srčane akcije, tada se objavljuje da je čovjek kardijalno mrtav te da je smrt nastupila zbog srčanog zastoja. Da bi se nekog proglasilo mrtvim”, objašnjava primarijus Brezak, “moraju biti zadovoljeni medicinski, zakonski i etički preduvjeti. U SAD-u se prebrzo zaključuje da je netko mrtav, što je pogrešno, jer je smrt proces koji traje neko vrijeme. U KBC-u Zagreb, primjerice, ne idemo u dokazivanje smrti mozga a da prije toga nemamo i koncentraciju opioida u krvi bolesnika”, objašnjava primarijus Brezak.

Žao joj je, kaže, što puno ljudi čeka na transplantaciju. “Ali zbog toga se ne smije ubrzati postupak proglašavanja smrti te uzimanja organa jer se time krše zakonske, etičke i medicinske granice. To je duboko pogrešno, prijeti da se ponašamo kao nacisti koji su ubijali u svojim laboratorijima slabije da bi jači ili bogatiji dulje živjeli”, kaže.

‘Takvo uzimanje organa je čisti horor’

Profesor doktor Marko Kutleša, voditelj odjela za intenzivnu skrb u Zavodu za intenzivnu medicinu i infektologiju bolnice dr. Fran Mihaljević u Zagrebu te specijalist za infektologiju i intenzivnu medicinu, također smatra da nova metoda dobivanja organa za transplantaciju nije etična. “Osobno ju ne bih nikad podržao. Prvenstveno mi se čini da je to otvaranje Pandorine kutije u smislu zloupotrebe. Također, stav o ovakvoj proceduri djelom sigurno zavisi o osobnom svjetonazoru i nekoj životnoj filozofiji”, objašnjava Kutleša.

Profesor doktor Davor Mijatović, predstojnik Klinike za kirurgiju KBC-a Zagreb i pročelnik Zavoda za plastično-rekonstruktivnu kirurgiju i kirurgiju dojke, zaključio je pak da je takav način uzimanja organa čisti horor. I za profesoricu Ervinu Bilić, specijalista neurologa i subspecijalista neuromuskularnih bolesti te voditeljicu Odjela za neuromuskularne bolesti i kliničku elektromioneurografija ta je metoda također neprihvatljiva.

“Po medicinskim kriterijima čovjek je mrtav kada mu je mozak mrtav, i kad, sukladno tome, nema svijesti. Europska regulativa je u tome prilično jasna. Dakle, opcija da se za nekog pacijenta procijeni da, iako mozak nije mrtav, on nema perspektivu života te mu se sukladno tome uskraćuje potpora, u nas ne postoji”, ističe profesorica Bilić.

Umiru čekajući transplantaciju

Zapravo uopće nije čudno da se želja za povećanjem broja donora pojavila upravo u SAD-u. Tamo su, naime, nabava organa i operacije presađivanja veliki biznis. Dovoljno je reći da je u 2020. jedna transplantacija srca u SAD stajala više od 1,5 milijuna dolara, jetre više od 800.000 dolara, a bubrega gotovo 500.000 dolara.

Trenutno se u SAD-u na nacionalnoj listi čekanja za transplantaciju srca, bubrega, jetre nalazi 103.327 ljudi. Na bubreg se u prosjeku čeka do 685 dana, na jetru 236, a na srce 213 dana.

Oko 22 ljudi umre svaki dan čekajući transplantaciju. Godišnje se obavi 3500 transplantacija srca. Svake godine oko 20 posto onih na popisu koji čekaju novo srce ili umre ili budu uklonjeni s popisa jer postanu previše bolesni. Doniranjem organa godišnje se spasi više od 40.000 života. Samo u Kaliforniji na listi je 23.000 pacijenata. Sustav je međutim prepun nejednakosti pa pacijenti s niskim primanjima i pripadnici manjina imaju puno manje šanse da im se transplantiraju organi od bijelaca i bogatih.

‘Religija utječe na medicinsku skrb’

“Povijesno gledano, isključivali smo siromašne i manjine iz popisa onih koji imaju prioritet pri dobivanju organa”, napominje Michele Goodwin, profesorica ustavnog prava i globalne zdravstvene politike na Pravnom fakultetu Georgetown. “Diskriminiramo obojene ljude i siromašne, dakle zapravo ne prakticiramo inkluzivnu medicinu. Zbog toga bi zdravstvo trebalo učiniti pravednijim za dobrobit mnogih tisuća ljudi koji se nalaze na listama za čekanje”, kaže.

Upozorila je također da se nalazimo u vrlo neobičnom političkom trenutku. “Religija tako duboko utječe na politiku i pružanje medicinske skrbi na način koji bi bio šokantan i nečuven prije 50 godina. Dok razmišljamo o tome kako razumijemo rođenje, kako razumijemo smrt, to su pitanja koja su sada prekrivena političko-religijskim pokrovom”, objašnjava.

Navela je da je Konferencija katoličkih biskupa SAD-a, koja upravlja s više od 600 katoličkih bolnica u zemlji, promijenila svoja pravila. “U katoličkim bolnicama umjetna prehrana i hidratacija sada su ‘utješna njega’, prema etičkim i vjerskim smjernicama organizacije. Diskrecijsko pravo uklanjanja te ‘utješne njege’ prepušteno je ravnatelju bolnice, a ne obitelji. Provedba ove hijerarhije ovisi pak o mjesnom biskupu.”