Kako je došlo do tragedije u Čakovcu? Izvukli smo još nekoliko mučnih slučajeva iz hrvatskih bolnica

Kobna pogreška medicinske sestre u čakovečkoj bolnici, zbog koje je čovjek umro tijekom hemodijalize, nije prvi slučaj u Hrvatskoj kada je zbog katastrofalne prosudbe liječnika ili medicinskog osoblja došlo do smrti pacijenta. Šezdesetdvogodišnjak u Čakovcu umro je, kako sugeriraju izjave nadležnih iz tamošnje bolnice, nakon što mu je medicinska sestra pogreškom ubrizgala dezinficijens umjesto fiziološke otopine. Medicinske sestre uključene u tragični događaj ne rade do daljnjeg, a danas je objavljeno da istragu provode i policija i državno odvjetništvo.

Telegram je stoga analizirao brojne sudske procese pokrenute zbog sumnji u liječničke pogreške, ali i pojedine slučajeve smrti pacijenata u kojima još uvijek nema sudskog raspleta, ili proces uopće nije ni započeo. Jedan od takvih slučajeva je i smrt 9-godišnjeg Gabrijela Bebića iz Metkovića u prosincu 2018. Inspekcija je utvrdila da medicinsko osoblje nije na vrijeme prepoznalo dječakovu bolest kao niti težinu njezine kliničke slike, zbog čega je maleni Gabrijel preminuo. U svibnju ove godine u tom je slučaju pokrenuta istraga protiv tri liječnice i jedne medicinske sestre iz Metkovića.

Vjerojatno medijski najeksponiraniji slučaj bio je onaj Miroslava Maškarina, 21-godišnjeg mladića s Raba koji je ostao bez noge nakon što je 2006. u KBC Rijeka otišao na rutinsku operaciju slijepog crijeva. Srećom, Maškarin liječničku pogrešku nije platio životom. U nastavku smo se, između ostaloga, prisjetili i nekolicine mučnih procesa zbog smrtnih slučajeva u bolnicama, za koje su sudovi ustvrdili da nisu liječničke pogreške nego su se, eto, dogodili.

1. Smrt pacijenta u Čakovcu

No, krenimo s najnovijim slučajem. Županijska bolnica u Čakovcu jučer je izvijestila kako im je 29. rujna preminuo 62-godišnji pacijent A.T. koji je u bolnicu došao na planiranu rutinsku terapiju hemodijalize. Riječ je o pacijentu koji je inače bio u samoizolaciji zbog kontakta s osobom zaraženom koronavirusom.

“Tijekom postupka je intravenski primijenjeno nedozvoljeno sredstvo koje se inače rutinski primjenjuje u lokalnoj primjeni kod takvih i sličnih postupaka. Unatoč momentalno poduzetim mjerama maksimalnog intenzivnog i reanimacijskog liječenja je nastupilo multiorgansko zatajenje organa i smrt pacijenta te je indicirana obdukcija”, stajalo je u priopćenju bolnice u kojoj su odmah naveli kako će se provesti obdukcija tijela i unutarnji nadzor. Ubrzo potom i ministar zdravstva Vili Beroš kazao je kako će u bolnicu uputiti inspekciju, a Indexu je otkrio da je pogrešku kod pacijenta počinila medicinska sestra.

Nešto kasnije u medijima se pojavila informacija da je pacijentu umjesto fiziološke otopine ubrizgan dezinficijens, a na pitanje vezano uz to odgovarala je za Novu TV predsjednica Upravnog vijeća bolnice Čakovec dr. sc. Sonja Tošić Grlač. Pritom je rekla kako je dezinficijens u bolnicama uobičajeno sredstvo koje se nalazi na kolicima medicinskih sestara, te dodala : “Greška je moguća i, nažalost, ona se i dogodila”. Ujedno je potvrdila i da su se tijekom terapije uz pacijenta nalazile dvije medicinske sestre koje sada više ne rade.

2. Zadarski pedijatar ide u zatvor

Dok se čakovečki slučaj još istražuje, slučaj zadarskog pedijatra Darka Radmana (70), koji je nesavjesno liječio šestogodišnjaka iz Sv. Filipa i Jakova, ovih je dana završio. Naime, pedijatra je Županijski sud u Slavonskom Brodu proglasio krivim zbog nesavjesnog liječenja šestogodišnjeg Roka Begonje, te ga osudio na godinu dana bezuvjetnog zatvora. Prvi je to put u Hrvatskoj da je liječnik osuđen na zatvorsku kaznu.

Radmana se teretilo da je 2015. liječio tada šestogodišnjeg dječaka koji je bolovao od šarlaha. Roditelji su dječaka doveli liječniku i rekli mu da boluje od šarlaha, da pije Sumamed, da se i dalje iznimno loše osjeća te su ga upozorili da ima plave usne i nokte. Liječnik je na to odgovorio da je “to normalno zbog temperature”.

Sud je odlučio da je liječnik pogriješio kada nije promijenio lijek djetetu sumamed u penicilinski ili cefalosporinski antibiotik te što nije hospitalizirao dječaka iako je za to imao indikacije. Županijski sud također je potvrdio mišljenje općinskog po kojem su “liječničke pogreške optuženika u uzročno-posljedičnoj vezi sa smrću djeteta Roka Begonje” jer bi se “hitnom hospitalizacijom 24 sata prije smrti djeteta i provođenjem pretraga utvrdila upala pluća i vjerojatno bi se spriječili širenje upale pluća i nastanak septičkog šoka i tako bi postojale realne šanse da se spriječi smrtni ishod”.

3. Istraga zbog smrti 9-godišnjeg Gabrijela Bebića

Slučaj devetogodišnjeg Gabrijela Bebića iz Metkovića javnost će zasigurno dugo pamtiti, ne samo zbog propusta medicinske struke i smrti dječaka već i zbog toga što su Metkovci dugo vremena potom ukazivali na propuste i nedostatke svojih medicinskih službi. Gabrijel Bebić umro je od posljedica sepse u prosincu 2018. u KBC-u Split, no danima prije toga pomoć su njegovi roditelji tražili kod metkovskih pedijatara i na hitnoj pomoći.

Devetogodišnjak je prvi put u Dom zdravlja Metković došao zbog kašlja i to 1. prosinca 2018. Nekoliko dana kasnije stanje mu se naglo pogoršalo, pa ga je otac odveo na Hitnu koja se nalazi u zgradi Doma zdravlja Metković. Tamo su ga pregledali i poslali kući. Iste večeri, zbog sve lošijeg stanja, otac ga opet dovodi na Hitnu, no ponovno ih šalju kući uz preporuku da u ponedjeljak ujutro odu dječakovoj pedijatrici.

Budući da njegova doktorica tada nije bila u smjeni, Gabrijel je poslan drugom dežurnom pedijatru, no isti ga navodno nije mogao primiti “zbog prevelike gužve”. Kad je otac napokon uspio doći do treće pedijatrice koja radi u Domu zdravlja Metković, dječak je već bio u teškom stanju. Iako je helikopterom prebačen u KBC Split, bilo je prekasno da ga spase.

Lani u prosincu Medicinski fakultet u Zagrebu dovršio je vještačenje o okolnostima dječakove smrti, a prema tom vještačenju do smrti dječaka doveli su propusti četiri osobe. Riječ je o Gabrijelovoj pedijatrici iz Doma zdravlja Metković, medicinskoj sestri u tom Domu zdravlja te dvije liječnice s Hitne u Metkoviću, šefici Hitne i još jednoj doktorici. U svibnju ove godine Općinsko državno odvjetništvo u Metkoviću donijelo je rješenje o provođenju istrage protiv njih zbog osnovane sumnje da su propustile adekvatno pregledati dijete i utvrditi ozbiljnost njegovog zdravstvenog stanja te poduzeti daljnje potrebne radnje kako ne bi došlo do smrtnog ishoda.

4. Dugogodišnja sudska bitka Miroslava Maškarina

Javnost zasigurno pamti i slučaj Miroslava Maškarina, 21-godišnjeg mladića s Raba koji je ostao bez noge nakon što je 2006. u KBC Rijeka otišao na rutinsku operaciju slijepog crijeva. Tijekom rutinskog odstranjenja slijepog crijeva došlo je do pogreške zbog koje je Maškarin na kraju ostao i bez lijeve potkoljenice. Mladić je proveo dugo vremena na odjelu intenzivne njege, ali istodobno i započeo pravnu bitku ne samo protiv odgovornih za njegovo zdravstveno stanje nego i za odštetu.

Nakon dugogodišnje pravne bitke Maškarinu je Općinski sud u Rijeci u ožujku prošle godine dosudio odštetu od 2 milijuna kuna, no liječnik kojeg je teretio za pogrešku kirurg Branko Popović za nju nije odgovarao, jer je slučaj otišao u zastaru.

U presudi Županijskog suda u Rijeci utvrđeno je kako ne postoji pravni kontinuitet između kaznenog djela u Kaznenom zakonu iz 1997., prema kojem je započeo postupak protiv Popovića, i onog u Kaznenom zakonu koji je izmijenjen 2011. godine. U ovom Zakonu kaznenog djela koje je kirurgu stavljeno na teret jednostavno nije bilo. Dakle, ovaj slučaj je na kraju propao jer se više od deset godina otezao na sudu te zato što su hrvatski zakonodavci nespretno mijenjali Kazneni zakon.

5. Zbog pogreške u Petrovoj bolnici ostali bez djeteta

U nizu brojnih slučajeva iz očito sad već bogate riznice hrvatskog medicinskog sustava ne smije se izostaviti ni slučaj bračnog para iz Osijeka koji je zbog pogreške liječnika u Petrovoj bolnici ostao bez djeteta na porodu. Njima je Općinski sud u Zagrebu dosudio odštetu od gotovo pola milijuna kuna koju im je prema presudi iz 2018. morala platiti Petrova bolnica.

Sud je utvrdio da je gospođa iz Osijeka (podaci poznati redakciji) 19. rujna 2013. rodila mrtvo dijete, a da odgovornost za to snose liječnici Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb koji su napravili grešku u vođenju njezine trudnoće. Iako su predstavnici bolnice tvrdili da su učinili sve što moderna medicina može učiniti, sud im nije povjerovao. Tim više što je sudsko-medicinski vještak utvrdio pogreške liječnika.

Trudnoća gospođe iz Osijeka bila je komplicirana, a liječnici je, zaključio je vještak, nisu vodili s dovoljno pažnje, što je na kraju rezultiralo smrću njezine bebe. Zbog toga su je, bez dodatnih pregleda, poslali na zahvat koji će se pokazati kobnim – serklažu. Riječ je o zahvatu tijekom kojeg se podvezuje vrat maternice kako bi se spriječilo njezino prerano otvaranje. Pacijentica je za Telegram ispričala kako ju liječnica Snježana Škrablin Kućić nije primila kada se žalila na bolove u trudnoći savjetujući joj da popije ketanol, te da joj kasnije kad ju je poslala na zahvat nije objasnila o kakvom se konkretno zahvatu radi. Nakon zahvata joj se stanje pogoršalo, nakon čega su je poslali na inducirani porod, a na njemu su joj priopćili da joj je beba umrla.

6. Na hitnu operaciju čekao satima

Obitelj gospodina iz Zagreba tužila je Klinički bolnički centar Zagreb tražeći 660 tisuća kuna odštete nakon što je on 22. prosinca 2000. umro uoči operacije. Prije toga bio je nekoliko tjedana hospitaliziran u Klinici za plućne bolesti Jordanovac. Trebao je, naime, kao dugogodišnji bolesnik, koji je patio od emfizema pluća, biti operiran. Gotovo tri tjedna čekao je operaciju. Iznenada su mu se pojavili jaki bolovi trbuhu, a 20. prosinca više nije mogao ni jesti. Tek 22. prosinca oko 10.30 napravljen mu je RTG pregled abdomena. Utvrđeno je da mu je trbuh pun krvi, pa je prebačen u KBC Zagreb. Ondje mu je ponovno snimana unutrašnjost trbuha, te je zaključeno da hitno mora na operaciju. Međutim, u operacijsku salu odveden je tek u 16.00. Neposredno prije operacije je umro.

Sud je ispitao sve doktore koji su liječili 68-godišnjaka. Iz njihovih svjedočenja proizlazi da su sve napravili po pravilima struke, te da je gospodin jednostavno bio iznimno bolestan, zbog čega njegovo srce nije izdržalo anesteziju za operaciju. Međutim, iz njihovih iskaza jasno je kako je između potvrde dijagnoze, prema kojoj je ovom pacijentu došlo do obilnog krvarenja u abdomenu, što je bilo posljedica perforacije šupljeg organa u probavnom traktu, do samog trenutka operacije prošlo previše vremena. Kod takvih pacijenata, pogotovo onih čiji je organizam oslabljen osnovnom bolešću, što je u ovom slučaju bio emfizem pluća, žurnost je bila nužna.

No, vještaci su također utvrdili kako između krvarenja do kojeg je došlo dok je gospodin ležao u bolnici, te uzroka njegove smrti – zastoja rada srca – nije bilo izravne veze. Smatraju da do toga nije došlo liječničkom pogreškom. Zato je Općinski građanski sud u Zagrebu nepravomoćnom presudom odbio zahtjev supruge i kćeri preminulog pacijenta za isplatu odštete.

7. Ostavili joj komadić žice u osrčju

Gospođa iz Bjelovara tužila je Kliničku bolnicu Dubrava zbog liječničke pogreške napravljene tijekom kardiološkog zahvata. Tražila je 450 tisuća kuna odštete. U bolnici u zagrebačkoj Dubravi završila je 2005., jer je imala tegobe nakon liječenja u Općoj bolnici u Bjelovaru. Međutim, tamo su joj nakon više zahvata u osrčju ostavili komadić žice. To je otkriveno tek u veljači 2011. kada je došla u Specijalnu bolnicu za kradiovaskularnu kirurgiju i kardiologiju “Magdalena”.

U međuvremenu je stalno osjećala bolove u prsima, a povremeno i probadanje i pritisak. Umarala se kod hoda, gušila se… Kada je otkrila da je sve to bilo zbog neadekvatnog liječnjenja u Kliničkoj bonici Dubrava odlučila je podnijeti tužbu. Opisala je kako joj je cijelo vrijeme život bio ugrožen, a trpila je i fizičke i duševne bolove.

Predstavnici bolnice tijekom suđenja negirali su odgovornost. Objašnjavali su kako je gospođa koronarni bolesnik i njezine tegobe nisu posljedica postupanja djelatnika bilo koje zdravstvene ustanove. Njezina bolest sama po sebi može dovesti do brojnih komplikacija i imati za posljedicu smanjenje životne aktivnosti.

Pacijentica je na sudu opisala kako još uvijek ima žicu u sebi, jer ju liječnici u “Magdaleni” nisu smjeli vaditi iz njezinog srca, jer bi i taj zahvat za nju mogao biti poguban. Sada zato nosi komadić žice u svom tijelu, te strepi da bi se kod bilo kakvog jačeg napora ili uzbuđenja mogao pomaknuti i oštetiti joj srce ili neku od srčanih žila. Osim toga, doživljava i neugodnosti, jer nekad metal detektori reagiraju na tu žicu.

8. Nije pogreška, nego komplikacija

Gospođa iz Starog Slatinika zbog liječničke pogreške tužila je Croatia osiguranje, osiguravajuću kuću Opće bolnice “Josip Benčević” iz Slavonskog Broda. Ona je u toj bolnici bila na operaciji vađenja žučnih kamenaca u studenome 2003. godine. Tijekom laparoskopskog zahvata oštećen joj je jetreni vod, pa su kirurzi nastavili s klasičnom operacijom koja je trajala osam sati. I nakon operacije u nekoliko navrata stanje joj se pogoršavalo.

Tek sredinom 2004. utvrđeno je da operater nije prepoznao tzv. Miriziev sindrom, koji je kod pacijentice uzrokovao srastanje tkiva, te je u konačnici došlo do oštećenja žučnog voda. To je pak za posljedicu imalo zadržavanje žuči u jetri zbog čega je gospođa trpila nesnosne bolove. Bolovi i opća slabost organizma prisilili su ju da dugo bude na bolovanju. Od bolničkog osiguranja tražila je ukupno 231 tisuću kuna odštete.

Ključan za donošenje nepravomoćne presude kojom je tužbeni zahtjev ove pacijentice odbijen bio je zaključak vještaka. On je utvrdio da se u njezinom slučaju nije radilo o liječničkoj pogrešci, već o komplikaciji. Prvu presudu u ovom slučaju Općinski sud u Slavonskom Brodu donio je 2008. godine. Odbio je, dakle, gospođin zahtjev za odštetom. No, viši sud tu je presudu ukinuo i naložio ponovno suđenje. Zatim je 2010. godine donijeta odluka kojom je njezina tužba usvojena, no i ta je presuda srušena na višem sudu.

Na trećem suđenju ispitano je više medicinskih vještaka. Najprije su dvojica tvrdila da je u pitanju liječnička pogreška, no opisivali su različite uzroke koji su do nje doveli. Na kraju je slučaj završio na vještačenju na Medicinskom faktultetu u Rijeci. Tamo je utvrđeno da se operacija pacijentice doista zakomplicirala, ali je sve odmah i popravljeno. Komplikacije do kojih je došlo, zaključili su, dobro su poznate, te predstavljaju sudbinski tijek bolesti. Zato je nakon trećeg suđenja tužba gospođe odbijena.

9. Neki zahvati jednostavno su rizični

Klinički bolnički centar Split prema recentnoj nepravomoćnoj presudi neće morati platiti 730 tisuća kuna odštete djeci i supruzi pacijenta koji je u toj bolnici preminuo 20. veljače 2010. godine. Samo dan ranije gospodin je bio na kolonoskopiji, na koju su ga uputili liječnici Klinike za unutarnje bolesti. Iako mu je nakon tog pregleda bilo loše, pušten je kući da bi idući dan preminuo na Hitnom prijemu.

“Očito je došlo do posve pogrešnog pristupa liječenju, kontroli i zadržavanju u bolnici što sve ima elemente nesavijesnog liječenja”, navela je pacijentova obitelj u tužbi protiv splitskog KBC-a. Predstavnici KBC-a negirali su pak liječničku pogrešku, uvjeravajući sud kako je i ovdje došlo do neželjenih medicinskih komplikacija.

“Na žalost, radi se o riziku što ga sa sobom nosi svaki medicinski zahvat”, tvrdili su tijekom suđenja, napominjući kako je ta komplikacija navedena i u stručnoj literaturi. Upravo zato sve pacijente upozorava da i na najmanju pojavu boli odmah reagiraju i bez odgađanja se jave u bolnicu. I ovaj pacijent bio je upozoren na isti način, te je potpisao Suglasnost za medicinsku intervenciju kao i Uputu za bolesnike naručene za kolonoskopiju. On je, međutim, cijelu noć trpio bolove, te je tek ujutro potražio liječničku pomoć, što je, kako se ispostavilo bilo prekasno.

Tijekom sudskog postupka provedeno je složeno medicinsko vještačenje kojim je utvrđeno da je kolonoskopija pacijentu izazvala perforaciju šupljeg organa. Kada je stigao na Hitni prijem već je bio u stanju septičkog šoka, da bi mu se na kraju, unatoč reanimaciji, stanje pogoršalo. Obdukcija je pokazala da je razlog bila ruptura stijenke završnog dijela debelog crijeva što je dovelo do akutne gnojne upale potrbušnice, te smrti. Vještaci su potvrdili da su tome krivi liječnici u splitskom KBC-u, no i sam pacijent pridonio je kobnom ishodu – organizam mu je bio oslabljen zbog ranije terapije lijekovima i nije na vrijeme potražio liječničku pomoć. Zato su zaključili da ni u ovom slučaju razlog smrti nije liječnička pogreška, već komplikacija kolonoskopskog pregleda.